© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2010, s. 45-50
*Irena Jankowska1, Anna Liberek2, Jacek Sein Anand3, Joanna Pawłowska1
Diagnostyka i leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym
Diagnosis and treatment of Amanita phalloides poisoning
1Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Ryżko
2Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Barbara Kamińska
3Pomorskie Centrum Toksykologii
Kierownik Centrum: dr med. Wojciech Waldman
Streszczenie
W Polsce zatrucia grzybami nadal stanowią poważny problem kliniczny. Mimo ich niewielkiej częstości pomijanie tej etiologii w diagnostyce zaburzeń gastroenterologicznych nie tylko opóźnia rozpoczęcie właściwego leczenia, ale prowadzić może do tragicznych dla chorego następstw. Najbardziej niebezpieczne dla zdrowia i życia są zatrucia grzybami zawierającymi toksyny cytotropowe. W ich przebiegu dochodzi, przede wszystkim do uszkodzenia narządów miąższowych: wątroby, nerek i serca. Substancje odpowiedzialne za ten typ zatruć to, przede wszystkim: amanityny, gyromitryna i orelanina. Ze względu na wysoką śmiertelność szczególnej uwagi wymaga zatrucie muchomorem sromotnikowym ( Amanita phalloides). Śmiertelność wśród osób zatrutych tym gatunkiem grzyba jest nadal wysoka i wg różnych źródeł waha się od 12% do nawet ponad 50%. W przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym leczenie powinno zostać rozpoczęte jak najszybciej, nawet przed uzyskaniem wyników badań dodatkowych.
W pracy przedstawiono aktualne dane na temat epidemiologii, obrazu klinicznego, diagnostyki, a przede wszystkim terapii w zatruciu muchomorem sromotnikowym, obciążonym, jak wspomniano, nadal tak wysoką śmiertelnością.
Słowa kluczowe: zatrucia grzybami, muchomor sromotnikowy, niewydolność wątroby
Summary
Mushroom poisoning continues to be a serious clinical problem in Poland. Although it has relatively low incidence, neglecting this etiology in differential diagnosis in gastrointestinal disorders may postpone initiation of appropriate treatment with potential fatal outcomes. The most serious are intoxications with mushrooms containing cytotropic toxins with predominant injury of liver, kidneys and heart. Many cytotropic toxins are amatoxins, gyromitrine, and orelanine. The Amantia phalloides intoxication is the most important due to its high mortality reaching 12-50%. Thus, in suspected Amantia phalloides intoxication appropriate treatment should be instituted immediately, even before laboratory diagnosis confirmation.
The current data concerning epidemiology, clinical picture, diagnostics and treatment in Amantia phalloides poisoning is presented. Despite progress in therapy this poisoning caries serious morbidity and high mortality.
Key words: mushroom poisoning, Amanita phalloides, liver failure
Grzyby są cenionym produktem spożywczym ze względu na swoje walory smakowe i aromatyczne. Warto jednak pamiętać, że ich wartość odżywcza jest powszechnie uznawana za niewielką, a potrawy grzybowe traktowane są przez większość dietetyków jako produkty ciężkostrawne.
Spożywanie grzybów leśnych niesie za sobą niebezpieczeństwo ostrych zatruć, a nawet zgonów, co związane jest z występowaniem w ich składzie różnych, często niezwykle toksycznych substancji .
Zatrucia grzybami, ze względu na ich patomechanizm, dzielimy na cztery podstawowe grupy. Najbardziej niebezpieczne dla zdrowia i życia są intoksykacje grzybami zawierającymi toksyny cytotropowe. W ich przebiegu dochodzi, przede wszystkim do uszkodzenia narządów miąższowych: wątroby, nerek i serca (1). Substancje odpowiedzialne za ten typ zatruć to, przede wszystkim: amanityny (muchomory: sromotnikowy, jadowity i wiosenny, hałmówka jesienna i czubajeczka cielista), gyromitryna (piestrzenica kasztanowata) czy orelanina (zasłonak rudy) (2).
Kolejną grupę stanowią grzyby posiadające w swoim składzie toksyny neurotropowe. Do intoksykacji tego typu może dochodzić po spożyciu grzybów zawierających, przede wszystkim muskarynę oraz pochodne izoksazolu i kopryny (2). Ze względu na demonstrowane przez chorych objawy kliniczne wyróżniamy postacie psychotoniczne (objawiające się zespołem antycholinergicznym zwanym także cholinolitycznym) oraz psycholeptyczne. Warto podkreślić, że ten typ grzybów jest coraz częściej celowo spożywany przez młodzież w tzw. celach rekreacyjnych (np. muchomor czerwony, plamisty).
Do kolejnej grupy zaliczamy grzyby zawierające toksyny powodujące ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. W Polsce występuje ok. 80 gatunków takich grzybów, w tym m.in.: czubajka grzebieniowata i kolista, muchomor cytrynowy, pieczarka żółtawa oraz różne odmiany gołąbka (1, 3). Choć toksyczność tych grzybów nie jest zbyt duża, ostre zatrucia tymi gatunkami mogą prowadzić do poważnych zaburzeń wodno-elektrolitowych, szczególnie w populacji osób starszych i dzieci (1, 3).
Warto pamiętać, że spożycie grzybów jadalnych może również powodować objawy niestrawności. Symptomy kliniczne, które towarzyszą tym stanom są zwykle stosunkowo łagodne i obejmują, przede wszystkim takie dolegliwości, jak nudności, wymioty i biegunka (1, 3). Powodem występowania ww. objawów są najczęściej nieprawidłowe przechowywanie i/lub przygotowanie potrawy grzybowej, a także osobnicza wrażliwość pacjentów (1, 3).
Rozpoznanie zatruć grzybami może być dla lekarza trudne ze względu na sezonowość choroby oraz niezbyt częste, w stosunku do innych przyczyn, ich występowanie. W latach 60. i 70. ubiegłego wieku zatrucia te stanowiły ok. 9% wszystkich zatruć pokarmowych w Polsce. Obecnie, w związku z niekorzystnymi warunkami wegetacji grzybów, niszczeniem runa leśnego, a także dzięki większej edukacji społeczeństwa, odsetek ten jest znacznie mniejszy i wynosi ok. 2-3% pacjentów leczonych w ośrodkach toksykologicznych (4). Należy podkreślić, że wiarygodne informacje epidemiologiczne dotyczące Polski są niestety niekompletne. Na podstawie danych Państwowego Zakładu Higieny wiadomo, że w 2007 r. częstość zatruć grzybami wynosiła w naszym kraju 0,19 na 100 000 mieszkańców. Najwięcej przypadków odnotowano w województwach: kujawsko-pomorskim i świętokrzyskim (5).
Ze względu na okres wegetacji zatrucia grzybami występują głównie w okresie letnim i wczesno-jesiennym. Trzeba jednak pamiętać, że w związku z przechowywaniem (mrożenie) i przetwarzaniem (przetwory) żywności, do zatruć grzybami może obecnie dochodzić przez cały rok.
Mimo niewielkiej częstości zatruć grzybami (mając świadomość, że dane te nie są w pełni wiarygodne) pomijanie tej etiologii w diagnostyce zaburzeń gastroenterologicznych nie tylko opóźnia rozpoczęcie właściwego leczenia, ale prowadzić może do tragicznych dla chorego następstw. Ze względu na wysoką śmiertelność szczególnej uwagi wymaga zatrucie muchomorem sromotnikowym ( Amanita phalloides). Śmiertelność wśród osób zatrutych tym gatunkiem grzyba jest nadal wysoka i wg różnych źródeł waha się od 12% do nawet ponad 50% (6, 7).
W przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym leczenie powinno zostać rozpoczęte jak najszybciej, nawet przed uzyskaniem wyników badań dodatkowych.
Muchomor sromotnikowy najczęściej mylony jest z: gołąbkami zielono zabarwionymi ( Russula sp.), gąską żółtą zwaną też zielonką ( Trichilama flavovireus) oraz czubajką kanią ( Microlepiota procera). Jego odmiany białe ( A. verna i A. virosa) mylone są natomiast z polnymi pieczarkami ( Agoricus sp.) (1, 2).
Toksyny zawarte w muchomorze sromotnikowym, mechanizm działania
W muchomorze sromotnikowym stwierdzono trzy grupy substancji toksycznych o charakterze polipeptydów zawierających w cząsteczce mostek siarkowy: falotoksyny, amatoksyny oraz wirotoksyny (1, 3). Przerwanie mostka siarkowego w cząsteczce powoduje dezaktywację toksyn. Związki te nie ulegają rozłożeniu w czasie gotowanie (temperatura rozkładu falotoksyn wynosi 280-282°C, amatoksyn 245°C), nie można ich usunąć z wodą odlaną po gotowaniu i nie ulegają także zniszczeniu w procesie suszenia grzybów.
Uważa się, że falotoksyny praktycznie nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego i wywołują głównie lokalne działanie toksyczne. Odpowiedzialne są one, przede wszystkim za wywoływanie objawów żołądkowo-jelitowych i hamowanie wydzielania żółci, przez co pośrednio wzmagają działanie toksyczne amatoksyn (wydzielanych z żółcią). Najgroźniejsze, śmiertelne zatrucia spowodowane są amatoksynami występującymi w postaci bicyklicznych oktapeptydów, z których najważniejsze znaczenie ma a-amanityna. Toksyny rozmieszczone są w grzybie nierównomiernie: najwięcej (46%) znajduje się ich w blaszkach (kapelusz razem z blaszkami zawiera około 70% toksyny), natomiast w trzonie jest tylko około 23% (1-4).
Uważa się, że śmiertelna dawka amatoksyny dla człowieka wynosi poniżej 0,1 mg/kg m.c.
Metodą chromatografii i badaniem RIA wykazano, że muchomor sromotnikowy zawiera 0,2-0,4 mg amatoksyny w 1 g świeżej tkanki grzyba. Tak więc toksyna zawarta w owocniku o średniej wielkości (kapelusz o średnicy ok. 9 cm i trzon o długości 10 cm) i masie około 50 g może stanowić dawkę śmiertelną dla 2-3 dorosłych osób (2-4).
Amatoksyny wchłaniają się z przewodu pokarmowego do krążenia wrotnego i z krwią wrotną przechodzą do wątroby, a następnie są wydzielane z żółcią do jelita, pozostając w krążeniu wątrobowo-jelitowym. Krążenie amatoksyn można blokować w miejscu wnikania do hepatocyta, a przez odsysanie żółci i płukanie jelit eliminować je z ustroju.
Mechanizm działania amatoksyny polega, przede wszystkim na nieodwracalnym wiązaniu się jej z DNA-zależną polimerazą II RNA w komórkach eukariotycznych. Prowadzi to do blokowania powstawania mRNA z następowym zahamowaniem syntezy białka. Narządy, które są bardzo aktywne metabolicznie (niezbędna ciągła synteza białek, np. nabłonek jelitowy, wątroba, nerki) są szczególnie wrażliwe na działanie tej toksyny. Należy podkreślić, że połączenie amatoksyny z albuminą jako nośnikiem 10-krotnie zwiększa jej toksyczność wobec wątroby (2-4).
Dominująca część (85%) toksyny wydala się z moczem. Obecność amatoksyny w surowicy można wykryć wyjątkowo do 36-48 godz., w żółci do 3-4 doby, w moczu do 4-5 dni, a w stolcu biegunkowym do 4 doby od zatrucia .
W wyniku uszkodzenia komórki wątrobowej rozwija się obraz kliniczny jej ostrej niewydolności z upośledzeniem nie tylko czynności samej wątroby, ale i wtórnymi głębokimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi (4).
Przebieg kliniczny zatrucia muchomorem sromotnikowym
Przebieg kliniczny zatrucia można podzielić na 4 okresy (1, 3-4, 7). Okres bezobjawowy (tzw. pierwszy okres utajenia) trwa zwykle 6-24 godz. (średnio 8-12 godz.) od spożycia grzybów.
Następnie występuje okres zaburzeń żołądkowo-jelitowych, trwający przeciętnie 12-24 godz., cechujący się silnymi bólami brzucha, wymiotami i biegunką (czasem bardzo obfitą, wodnistą). Konsekwencją mogą być znaczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (hiponatremia, hipochloremia, hipokaliemia) oraz kwasowo-zasadowej. Kolejnym etapem jest drugi okres utajenia z pozorną poprawą stanu ogólnego chorego trwający 12-24 godz., w którym pojawiają się już biochemiczne wykładniki uszkodzenia hepatocytów (obniżenie wskaźnika protrombinowego, podwyższenie aktywności aminotransferaz, a nieco później wzrost stężenia bilirubiny). Przebieg fazy wątrobowej zależny jest od ciężkości zatrucia. Zatrucie o lekkim przebiegu powoduje niewielkiego stopnia żółtaczkę. W zatruciach o ciężkim przebiegu wystąpić może szybkie narastanie żółtaczki i zaburzeń świadomości, aż do głębokiej śpiączki włącznie. Zwykle ujawnia się skaza krwotoczna z uporczywym, niekiedy masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Po kilku dniach (najczęściej w 4-5 dobie) od zatrucia mogą pojawić się objawy niewydolności nerek (skąpomocz lub bezmocz), wystąpić mogą także zaburzenia ze strony układu krążenia. W przypadkach o niekorzystnym przebiegu zgon następuje najczęściej między 4-16 dniem od zatrucia (7).
Rozpoznanie zatrucia muchomorem sromotnikowym
W ustaleniu rozpoznania istotne znaczenie ma, przede wszystkim dokładnie zebrany wywiad, z uwzględnieniem rodzaju i ilości spożytych grzybów i czasu, jaki upłynął od chwili zatrucia, rodzaju objawów i czasu ich występowania. Należy podkreślić, że wystąpienie objawów żołądkowo-jelitowych w czasie krótszym niż 6 godz. od spożycia grzybów może wystąpić: po zjedzeniu grzybów mieszanych bądź dużej ich ilości (liczne gatunki wywołują wcześniej niż muchomor sromotnikowy objawy żołądkowo-jelitowe) oraz u dzieci (7, 8).
W postępowaniu diagnostycznym bardzo ważna jest ocena mykologiczna makro- i mikrokroskopowa resztek grzyba, potrawy z grzybów oraz poszukiwanie zarodników muchomora sromotnikowego w wymiocinach, popłuczynach żołądkowo-jelitowych lub w kale. W wypadku pobrania do badania popłuczyn żołądkowych podczas płukania żołądka, nie powinno się dodawać węgla aktywowanego ( carbo medicinalis) do wody przed pobraniem materiału. W popłuczynach jelitowych zarodniki muchomora sromotnikowego mogą być obecne nawet po 5-7 dniach od zatrucia. Brak zarodników grzyba w badanej treści nie wyklucza możliwości zatrucia (może wynikać z późnego zgłoszenia się do lekarza, złego pobrania materiału) (2, 4, 7).
Możliwe jest również oznaczenie obecności amatoksyn w płynach ustrojowych (surowicy, moczu, soku żołądkowym lub dwunastniczym) metodą radioimmunologiczną (RIA) lub chromatograficzną (HPLC) (2, 3). Oznaczanie amanityny metodą RIA w moczu wydaje się mieć znaczenie tylko jakościowe (brak jest korelacji pomiędzy stężeniem toksyny w moczu a przebiegiem klinicznym). Wykazanie obecności amanityny w surowicy lub w moczu wskazuje jednoznacznie na spożycie grzybów zawierających tę toksynę. Wynik ujemny nie wyklucza możliwości zatrucia. Pamiętać bowiem należy, że obecność amanityny w surowicy można wykryć do 36-48 godz. po spożyciu toksyny. Możliwość wykorzystania diagnostycznego wymienionych metod dodatkowo ogranicza fakt małej dostępności niezbędnej aparatury.
Istotne znaczenie diagnostyczne, poza dokładnie zebranym wywiadem i badaniem mykologicznym, mają odchylenia w podstawowych, ogólnodostępnych badaniach biochemicznych (obniżenie wartości wskaźnika protrombinowego, podwyższenie aktywności ALAT i ASPAT). Po zatruciu muchomorem sromotnikowym nieprawidłowości w tych parametrach występują stosunkowo późno, często w 2-3 dobie i mogą mieć głównie znaczenie retrospektywne, potwierdzające rozpoznanie. Jedynie u dzieci z ciężkimi postaciami zatrucia o niekorzystnym rokowaniu, obserwuje się często już w pierwszej dobie po zatruciu obniżenie wartości wskaźnika protrombinowego i podwyższenie aktywności ALAT (1, 2, 4, 7-8).
W diagnostyce różnicowej, w zależności od fazy zatrucia, należy brać pod uwagę: w fazie żołądkowo-jelitowej czynniki infekcyjne i błędy dietetyczne, zatrucie innymi grzybami bądź toksynami. Natomiast w fazie wątrobowej należy wykluczyć, przede wszystkim: zapalenia wątroby o różnej etiologii oraz zatrucia substancjami hepatotoksycznymi.
Niestety, w ostatnim czasie w Polsce daje się zaobserwować spadek liczby placówek (głównie stacje sanitarnoepidemiologiczne), w których można wykonać badanie mykologiczne.
Leczenie
Leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym obejmuje szereg procedur, w tym istotne znaczenie ma szybkie usunięcie toksyn, blokowanie wnikania amatoksyn do komórki wątrobowej, wyrównywanie ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych, pozaustrojowe podtrzymywanie funkcji wątroby (np. metodą dializy albuminowej z zastosowaniem systemu MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System), a w określonych przypadkach przeszczepienie wątroby (9-22).
W celu usunięcia toksyn zastosowanie mają zarówno metody zachowawcze, jak i zabiegowe. Do metod zachowawczych stosowanych w celu jak najszybszej eliminacji toksyny i obniżenia jej stężenia w surowicy należą: prowokacja wymiotów, płukanie żołądka z węglem aktywowanym, wlewy czyszczące z dodatkiem laktulozy, stosowanie środków przeczyszczających i adsorbujących oraz forsowna diureza (w pierwszej kolejności płyny w ilości odpowiadającej co najmniej dwukrotnemu zapotrzebowaniu dobowemu oraz furosemid). Do 4 doby od zatrucia zastosowanie znajduje sondowanie i odsysanie treści dwunastniczej w celu przerwania krążenia wątrobowo-jelitowego toksyny. Część autorów uważa jednak, że większą skuteczność mogłoby mieć sondowanie ujścia przewodu żółciowego.
W celu eliminacji toksyny zastosowanie znajdują również metody zabiegowe. W Polsce dostępne są aktualnie dwa systemy pozaustrojowego podtrzymywania funkcji wątroby (Extracorporeal Liver Support – ELS), do których należą: MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) oraz FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption – Prometeusz). Ostatni z nich nie może być stosowany u dzieci, między innymi z powodu zbyt dużej objętości krwi, która musi zostać użyta do wypełnienia układu drenów. Liczba i czas trwania zabiegu uzależnione są od aktualnego stanu pacjenta oraz wyników badań dodatkowych.
W ostatnich latach ukazały się liczne doniesienia na temat dużej skuteczności stosowania dializy albuminowej wątroby (MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System) u dzieci. Metoda ta umożliwia częściową eliminację toksyn endogennych powstających w przebiegu narastającej niewydolności tego narządu. Pozwala również na eliminację toksyn mocznicowych i wody, stąd wskazaniem do jej zastosowania jest dołączająca się niewydolność nerek. System MARS wykazuje dużą skuteczność przy wczesnym jego zastosowaniu, natomiast w okresie już istniejącej niewydolności wątroby daje niezbędny czas na regenerację narządu bądź też utrzymanie chorego przy życiu do czasu znalezienia odpowiedniego dla niego dawcy (14, 19, 20).
Blokowanie wiązania toksyn z komórką wątrobową
W licznych badaniach eksperymentalnych wykazano, że sylibina oraz penicylina (mniej efektywna od sylibiny) hamują penetrację amatoksyn do komórki wątrobowej (12).
Ostatnio podważana jest skuteczność stosowania penicyliny. Ganzert i wsp. w grupie 367 chorych po zatruciu muchomorem sromotnikowym przeanalizowali skuteczność leczenia wyłącznie sylibiną (118 chorych) oraz sylibiną w połączeniu z penicyliną (249 pacjentów), wykazując niższą śmiertelność oraz rzadszą konieczność przeszczepienia watroby w grupie otrzymujących wyłącznie sylibinę (10).
Enjalbert i wsp., w grupie 2108 pacjentów hospitalizowanych w okresie 20 lat z powodu zatrucia muchomorem sromotnikowym, stwierdzili brak istotnego wpływu leczenia penicyliną na przebieg choroby. Jednocześnie stwierdzili, że w badanej grupie chorych penicylina była najczęściej stosowanym lekiem (9).
W ostatnim okresie szereg doniesień wskazuje, że równie skutecznym lekiem, obarczonym mniejszą od penicyliny liczbą objawów ubocznych, jest N-acetylocysteina. W związku z powyższym obecnie w zatruciu muchomorem sromotnikowym zaleca się stosowanie N-acetylocysteiny, najlepiej w połączeniu z sylibiną (9, 12-13, 18).
Wyrównywanie ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych i monitorowanie przebiegu choroby
Istotne znaczenie ma wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, które należy prowadzić ze szczególnym uwzględnieniem bilansu wodnego oraz odpowiedniej podaży jonów sodu, potasu, wapnia, fosforu i magnezu. W celu leczenia bądź zapobiegania obrzękowi mózgu zalecane jest podawanie 20% roztworu mannitolu. W profilaktyce drgawek stosuje się także fenytoinę. Należy pamiętać, że zwiastunem podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego bywa śpiączka, której towarzyszy gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego i/lub pojawienie się drżeń grubofalistych. Zmiany na dnie oka występują niezwykle rzadko. U pacjentów opornych na leczenie, u których występują drgawki, korzystne jest stosowanie Tiopentalu. Przy podawaniu powyższych leków zawsze należy brać pod uwagę następowe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Jeżeli powyższe leczenie nie przynosi poprawy można zastosować dexamethason w dawce 0,2 mg/kg m.c. co 6 godz. Istotne znaczenie dla skuteczności leczenia ma możliwość całodobowej oceny parametrów biochemicznych krwi oraz ciągła kontrola ciśnienia tętniczego krwi. W ciężkich przypadkach uzasadnienie może mieć ocena ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Założenie czujnika do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego niesie za sobą możliwość powikłań w postaci krwawienia. Ryzyko ich wystąpienia można zminimalizować poprzez wcześniejsze przetoczenie pacjentowi rekombinowanego czynnika VII, a u chorych z liczbą płytek krwi poniżej 50 x 109/ml – koncentratu płytek.
W razie wystąpienia ostrej niewydolności nerek nie odpowiadającej na leczenie zachowawcze (nawadnianie, diuretyki, wlew z dopaminy w dawce 2 ug/kg m.c./min i.v.) wskazane jest rozpoczęcie dializoterapii. Za metodę leczenia z wyboru uznaje się obecnie metody ciągłe (CRRT, ang. continous renal replacement therapy), takie jak ciągłą żylno-żylną hemodializę (CVVHD, ang. continuous veno-venous haemodialisis) lub co wydaje się korzystniejsze ciągłą żylno-żylną hemodiafiltrację (CVVHDF, ang.: continuous veno-venous haemodiafiltration).
W przypadku wystąpienia izolowanej śpiączki wątrobowej lub śpiączki z towarzyszącą ostrą niewydolnością nerek niereagującą na prawidłowo realizowane leczenie zachowawcze, należy prowadzić pozaustrojowe metody podtrzymywania funkcji wątroby (np. MARS) lub ciągłe leczenie nerkozastępcze, np. ciągłą żylno-żylną hemodiafiltrację (14, 19, 20). Wówczas zabieg leczenia pozaustrojowego należy prowadzić przewlekle (maks. 72 h na jednym zestawie – dializatorze w przypadku CVVHDF i ok. 6 godzin w przypadku dializy albuminowej), do chwili powrotu prawidłowej czynności wątroby, nerek lub przeszczepienia wątroby. Aparat MARS może współpracować z innym aparatem do hemodializy lub ciągłych metod leczenia nerkozastępczego. W praktyce możliwe jest skojarzenie aparatu MARS Monitor z prawie każdym dostępnym w Europie aparatem.
Ze względu na krwotoczne zmiany w błonie śluzowej żołądka i jelit, pomocne jest dożylne stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Przy dołączających się objawach skazy krwotocznej wskazane jest podanie witaminy K, przetaczanie świeżo mrożonego lub antyhemofilowego osocza. W razie konieczności przetaczany jest koncentrat krwinek czerwonych lub masa płytkowa.
Przeszczepienie wątroby
W szczególnie ciężkich przypadkach z bardzo szybko narastającymi objawami zatrucia i niewydolności wątroby należy rozważyć możliwość przeszczepienia narządu (11, 15-17, 21-22). Kwalifikacja chorych w dalszym ciągu nie jest jednoznacznie określona (15, 16, 23, 24).
W 2005 roku Ganzert i wsp., na podstawie analizy przebiegu zatrucia muchomorem sromotnikowym w grupie 198 chorych, ustalili kryteria prognostyczne złego rokowania oraz konieczności wykonania transplantacji watroby, do których zaliczyli wartość wskaźnika protrombinowego <25% i stężenie kreatyniny>106 mmol/l w czasie pomiędzy 3 a 10 dniem od zatrucia (16).
W opinii Escudié i wsp. pilna kwalifikacja do przeszczepienia wątroby u chorego z zatruciem muchomorem sromotnikowym powinna mieć miejsce w każdym przypadku, gdy czas pomiędzy zatruciem a wystąpieniem biegunki wynosi <8 godzin oraz gdy wartość INR oceniana od 4 doby zatrucia wynosi ok. 6 (wskaźnik protrombinowy <10%). Natomiast wystąpienie zaburzeń świadomości nie miało w opinii autorów istotnej wartości prognostycznej (15).
Wg kryteriów Kleina spełnienie dwóch z podanych poniżej parametrów jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby (23):
1. zaburzenia świadomości ≥2°,
2. czas protrombinowy>2 x górna granica normy, pomimo stosowania wlewów dożylnych osocza,
3. hipoglikemia wymagająca wlewów dożylnych glukozy,
4. hiperbilirubinemia>25 mg/dl (>425 mmol/l).
Nadal jednak powszechnie stosowane są kryteria kwalifikacji do przeszczepienia wątroby w przypadku zatrucia muchomorem sromotnikowym według King's College Hospital (24):
• czas protrombinowy> 100 s niezależnie od stopnia encefalopatii lub 3 z następujących parametrów (niezależnie od stopnia encefalopatii),
• wiek <10 r.ż. lub> 40 r.ż.,
• przyczyna ostrej niewydolności wątroby (o.n.w.) nieznana, polekowa lub zakażenie wirusem nie-A nie-B,
• czas protrombinowy> 50 s,
• bilirubina> 300 mMol/l (17,6 mg/dl),
• czas trwania żółtaczki do wystąpienia encefalopatii> 7 dni.
W przypadku dzieci istnieje możliwość przeszczepienia fragmentu wątroby od żywego spokrewnionego dawcy (jako dawcy w grę wchodzą rodzice lub inni spokrewnieni z dzieckiem członkowie rodziny). Jeśli stan dziecka ulega pogorszeniu, dawca (osoba spokrewniona) jest kierowany natychmiast do oddziału, w którym są wykonywane zabiegi pobrania części wątroby. W Warszawie takie zabiegi są przeprowadzane w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pobrany fragment narządu jest natychmiast przekazywany do IP CZD i tutaj wszczepiany dziecku. Roczne przeżycie po ortotopowym przeszczepieniu wątroby wykonanym z powodu o.n.w. oceniane jest na 70-80%. Przeżycie jest zależne od stanu świadomości pacjenta w momencie wykonywania przeszczepienia wątroby.
Powikłania
Do niedawna uważano, że u pacjentów po zatruciach m.s. możliwe są dwa zejścia choroby: pełne wyzdrowienie lub zgon. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o występowaniu u osób zatrutych przewlekłego zapalenia wątroby.Amanityna wykazuje szczególnie powinowactwo do hepatocytów. Wpływ tej toksyny na inne narządy nie jest dokładnie poznany. Sugerowane jest bezpośrednie toksyczne działanie amanityny na nerki (uszkodzenie cewki proksymalnej), trzustkę (zapalenie), szpik (supresja) i ośrodkowy układ nerwowy. Niektóre uszkodzenia narządowe mogą być następstwem leczenia ostrej niewydolności wątroby (1, 4, 7).
Rokowanie
Śmiertelność w zatruciach muchomorem sromotnikowym oceniana była jeszcze niedawno na 12-50%. Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach leczniczych udaje się ją obniżyć do około 15% (1, 4, 7, 15, 16, 20).
Przebieg i rokowanie zależą głównie od ilości spożytej toksyny, wieku pacjenta, stanu odżywienia, równowagi hormonalnej, stanu zdrowia w okresie poprzedzającym zatrucie, czasu rozpoczęcia właściwego, kompleksowego leczenia.
Monitorowanie niektórych parametrów biochemicznych jest przydatne w przebiegu zatrucia, ocenie skuteczności leczenia oraz rokowaniu. W tym celu należy oznaczyć: wskaźnik protrombiniowy, aktywność ALAT i ASPAT, stężenie bilirubiny, glukozy, kreatyniny.
Bardzo czułym, uważanym za najlepszy parametr oceny dynamiki zatrucia, jest wskaźnik protrombinowy. U chorych z zatruciem umiarkowanym i ciężkim obserwuje się obniżenie wartości wskaźnika już w pierwszej dobie po spożyciu m.s. Najniższe jego wartości występują w 3-4 dobie, a w przypadkach zatruć śmiertelnych wartości są zwykle nieoznaczalne. Za rokowniczo wątpliwą przyjmuje się wartość 30%. Pacjentów z wartością wskaźnika <10% niezwykle rzadko udaje się utrzymać przy życiu. Ocena aktywności aminotransferaz i stężenia bilirubiny jest uznanym wykładnikiem uszkodzenia wątroby, chociaż często ma jedynie znaczenie uzupełniające. Parametry te wykazują mniejszą korelację z ciężkością zatrucia niż wskaźnik protrombinowy. Hipoglikemia, występująca w fazie wątrobowej, jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (1, 7, 10).
Piśmiennictwo
1. Panasiuk L, Jakubas T, Godycki-Ćwierko M: Zatrucie muchomorem sromotnikowym i gatunkami pokrewnymi. Lek Rodz 2006; 7-8: 832-38.
2. Kała M: Diagnostyka laboratoryjna w rozpoznawaniu, monitorowaniu przebiegu i rokowaniu zatruć grzybami. Badania i Diagnostyka 2003; 9, 5: 33-40.
3. Panasiuk L, Jakubas T, Godycki-Ćwierko M: Zatrucia grzybami. Objawy cytotropowe, neurotropowe i gastryczne. Lek Rodz 2006; 11, 1222-6.
4. Wiernikowski A. Szczepanek M: Zatrucie muchomorem sromotnikowym – rozpoznanie, klinika, leczenie. Przeg Lek 1999; 56, 6: 450-454.
5. Rocznik Państwowego Zakładu Higieny 2007.
6. Parish RC, Doeringer PL: Treatment of Amanitin mushroom poisoning. Vet Hum Toxicol 1986; 28, 318-22.
7. Jankowska I, Ryżko J, Woynarowski M et al.: Analiza śmiertelności wśród dzieci zatrutych muchomorem sromotnikowym w materiale Centrum Zdrowia Dziecka. Prob Higieny 1994; 44, 36-42.
8. Krenová M, Pelclová D, Navrátil T: Survey of Amanita phalloides poisoning: clinical findings and follow-up evaluation. Hum Exp Toxicol 2007; 26(12): 955-61.
9. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J et al.: Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(6): 715-57.
10. Ganzert M, Felgenhauer N, Schuster T et al.: Amanita poisoning – comparison of silibinin with a combination of silibinin and penicillin] Dtsch Med Wochenschr 2008; 133(44): 2261-7.
11. Pawłowska J, Pawlak J, Kamiński A et al.: Zatrucie muchomorem sromotnikowym jako wskazanie do transplantacji wątroby u trzech członków rodziny. Wiad Lek 2006; 1-2: 131-134.
12. Saller R, Brignoli R, Melzer J et al.: An updated systematic review with meta-analysis for the clinical evidence of silymarin. Forsch Komplementmed 2008; 15(1): 9-20.
13. Montanini S, Sinardi D, Pratico C et al.: Use of acetylcysteine as the life-saving antidote in Amanita phalloides (death cap) poisoning. Case report on 11 patients. Arzneimittelforschung 1999; 49(12): 1044-7.
14. Sein Anand J, Chodorowski Z, Wiśniewski M et al.: The assessment of albumin liver dialysis – MARS efficacy in the treatment of Amanita phalloides poisoning. Przegl Lek 2007; 64(4-5): 255-7.
15. Escudié L, Francoz C, Vinel JP et al.: Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2007; 46(3): 466-73.
16. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T: Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005; 42(2): 202-9.
17. Ozçay F, Baskin E, Ozdemir N et al.: Fulminant liver failure secondary to mushroom poisoning in children: importance of early referral to a liver transplantation unit. Pediatr Transplant 2006; 10(2): 259-65.
18. Mas A, Nogué S: N-acetylcisteine in Amanita phalloides poisoning. Med Clin (Barc) 2009; 3, 133(12): 486.
19. Skwarek A, Grodzicki M, Nyckowski P et al.: The use Prometheus FPSA system in the treatment of acute liver failure: preliminary results. Transplant Proc 2006; 38(1): 209-11.
20. Rubik J, Pietraszek-Jezierska E, Kamiński A et al.: Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma caused by Amanita phalloides intoxication with albumin dialysis without liver transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8(3): 295-300.
21. Pawlowska J, Pawlak J, Kaminski A et al.: Clinic of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Warsaw, Poland. Liver transplantation in three family members after Amanita phalloides mushroom poisoning. Transplant Proc 2002; 34(8): 3313-4.
22. Yildiz BD, Abbasoglu O, Saglam A et al.: Urgent liver transplantation for Amanita phalloides poisoning. Pediatr Transplant 2008; 12(1): 105-8.
23. Klein AS, Hart J, Brems JJ et al.: Amanita poisoning: treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989; 86: 187-193.
24. O'Grady JG, Aleksander GJ, Hayllar KM et al.: Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445.

otrzymano/received: 2009-10-30
zaakceptowano/accepted: 2009-12-04

Adres/address:
*Irena Jankowska
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Instytutu Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: +48 (22) 815-73-90
e-mail: i.jankowska@czd.pl

Artykuł Diagnostyka i leczenie zatrucia muchomorem sromotnikowym w Czytelni Medycznej Borgis.
Wydawca:
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku