© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2010, s. 492-498
*Agnieszka Gorzkowska, Grzegorz Opala
Rehabilitacja w wieku podeszłym
Rehabilitation in old age
Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grzegorz Opala
Streszczenie
Wydłużenie życia ludzkiego jest niewątpliwym sukcesem współczesnej medycyny, ale jego ceną są choroby wieku podeszłego, w leczeniu których rehabilitacja jest trudną do zastąpienia metodą terapii. Działania rehabilitacyjne z zastosowaniem zróżnicowanych i dostosowanych do specyfiki wieku metod dają szeroką możliwość przynajmniej częściowej redukcji deficytów, zwalczania izolacji i bierności, a w konsekwencji utrzymywania poczucia samodzielności i przydatności społecznej. Aktywność w wieku podeszłym to także zmniejszenie niepokoju, depresji, poprawa funkcjonowania poznawczego i wzrost odporności na infekcje. Właściwie prowadzona rehabilitacja powoduje wystąpienie w organizmie korzystnych mechanizmów adaptacyjnych. Dobrze jeśli podejmowana jest ona z uwzględnieniem oczekiwań pacjenta i stanowi dla niego dodatkowe oddziaływanie wspierające indywidualne radzenie sobie i indywidualną terapię.
Słowa kluczowe: geriatria, rehabilitacja, sprawność funkcjonalna
Summary
The prolongation of human life is undoubtedly the success of modern medicine. It is, however, connected with aging-associated diseases, in which rehabilitation is a difficult to replace method of therapy. Rehabilitation measures, which apply diverse and well-adjusted to the age specificity methods, offer the possibility of at least partial reduction of deficits, combating isolation and passivity and, which follows, maintaining the sense of independence and social relevance. Activity in the elderly means also the reduction in anxiety and depression and the increase in immunity to infections. The properly conducted rehabilitation generates in the organism beneficial adaptive mechanisms. It is advisable to undertake it regarding the patient's expectations and it ought to constitute for the patient an additional reaction sustaining individual self-care and individual therapy.
Key words: geriatrics, rehabilitation, functional capabilities
Proces starzenia cechuje postępujące osłabienie funkcji poznawczych, ogólnej percepcji zmysłowej i czuciowej, a w konsekwencji ograniczenie możliwości funkcjonalnych. Te problemy często ulegają dalszemu pogłębieniu pod wpływem osłabienia ogólnej kondycji fizycznej, bólu czy współistniejących schorzeń (1). Postępujące niedołęstwo odbiera ludziom w wieku podeszłym możliwość samodzielnego funkcjonowania, uzależnia ich od pomocy innych osób, może przyczyniać się do wystąpienia zespołów depresyjnych i lękowych, a także prowadzić do poważnych dalszych zdrowotnych konsekwencji, których leczenie stanowi prawdziwe wyzwanie dla personelu medycznego. Zjawiska te można ograniczyć stosując odpowiednio zaplanowane programy rehabilitacji.
Rehabilitacja chorych w wieku podeszłym koncentruje się na przywracaniu lub utrzymywaniu jak najlepszej sprawności osób starszych. Ma ona swoją specyfikę, związaną z tym, że osoby te uczą się powoli, stąd odtwarzanie przedchorobowego poziomu sprawności – jeżeli w ogóle następuje – trwa dłużej niż w młodszych grupach wiekowych (2). Ponadto u seniorów istnieje wiele czynników negatywnie wpływających na odzyskiwanie funkcji i rokowanie. Czynnikami tymi są przede wszystkim: zaburzenia krążeniowe, pogorszenie wytrzymałości, niedożywienie, depresja, otępienie, mniejsza siła mięśniowa, ograniczenie ruchomości stawów, upośledzenie koordynacji i zręczności ruchowej.
Planując program rehabilitacji należy na wstępie ustalić czas jego trwania i omówić tę kwestię z chorym i opiekunem, ponieważ nie zawsze jest możliwe przeznaczenie z ich strony odpowiedniej, zapewniającej optymalne rezultaty ilości czasu. Warto zaznaczyć, że np. rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej może trwać 6-8 tygodni, a po udarze mózgu – nawet kilka miesięcy. Jeżeli pacjent nie chce lub nie może uczestniczyć w tak długotrwałej terapii, koniecznie należy zmodyfikować jej cele, ponieważ jasne ich określenie pozwala ustalić, jak i gdzie można je osiągnąć (2).
Zasadniczym specyficznym celem rehabilitacji osób w wieku podeszłym jest zwykle przywrócenie zdolności do samodzielnej egzystencji, która została utracona w wyniku choroby, wypadku czy zabiegu chirurgicznego. W odróżnieniu od rehabilitacji osób młodych, w której dąży się z reguły do pełnego odtworzenia utraconych funkcji, rehabilitacja ludzi starszych często koncentruje się na opanowaniu w jak najszerszym zakresie podstawowych czynności codziennych, a więc dbania o wygląd zewnętrzny, mycia się, kąpania, korzystania z toalety, ubierania się, przemieszczania i jedzenia. Drugą grupą codziennych aktywności – niekoniecznych już do samodzielnej egzystencji – są złożone czynności życia codziennego, a więc gotowanie, sprzątanie, robienie zakupów, samodzielne przyjmowanie leków, gospodarowanie pieniędzmi, korzystanie z telefonu i środków komunikacji. Z pacjentem i jego rodziną warto omówić, które z tych czynności są dla chorego szczególnie ważne czy też niezbędne. Cele podejmowanego postępowania zależą tutaj od konkretnych obowiązków i społecznych ról pacjenta.
Inną szczególną cechą tej grupy w procesie rehabilitacji jest fakt, że seniorzy gorzej niż młodsi tolerują intensywną fizjoterapię i szybciej też zniechęcają się zwłaszcza wtedy, gdy porównują uzyskiwane przez siebie rezultaty z wynikami młodszych osób. Jest to ważny argument przemawiający za dobieraniem uczestników programów rehabilitacyjnych pod względem wieku. Ponadto rehabilitacja osób starszych wymaga zwykle poszerzenia o opiekę lekarską, której często albo w ogóle nie potrzebują osoby młodsze albo której potrzebują w znacznie mniejszym wymiarze.
Mimo trudności nie należy jednak odstępować od rehabilitacji w tej grupie wiekowej, bowiem nawet najbardziej niesprawne osoby, realizując programy dostosowane do swoich potrzeb, mogą odnosić pewne korzyści m.in. w zakresie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, utrzymania poziomu glukozy we krwi, poprawy koordynacji ruchowej, równowagi czy szybkości motorycznej (3).
Regularnie prowadzona rehabilitacja przynosi także dodatkowe korzyści w zakresie sfery emocjonalnej: redukuje stres i niepokój starszych chorych, poprawia nastrój, samopoczucie i generalnie wywiera pozytywny wpływ na jakość życia. Poza fizyczną i psychiczną sferą funkcjonowania chorzy zyskują także w życiu społecznym. U osób usprawnianych dochodzi bowiem do odzyskiwania pewności siebie, co skutkuje lepszymi możliwościami integracji i pozwala na pełnienie dotychczasowych funkcji. Efektem programów rehabilitacyjnych wdrażanych u osób starszych jest również zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i społecznej. Warto więc, żeby w placówkach medycznych powstawały zespoły wytyczające cele rehabilitacji geriatrycznej i ponoszące odpowiedzialność za ich realizację. Aby w pełni wykorzystać dostępne metody leczenia pacjentów w podeszłym wieku w skład takiego zespołu powinni wchodzić specjaliści z różnych dziedzin – lekarze, rehabilitanci lub fizjoterapeuci, pielęgniarki, psycholodzy, logopedzi, pracownicy socjalni, natomiast w lecznictwie zamkniętym także specjaliści terapii zajęciowej i rekreacji oraz dietetycy.
Fundamentem postępowania rehabilitacyjnego jest zawsze konkretny problem lub grupa problemów. Ponieważ u chorych w podeszłym wieku nierzadko występuje kilka chorób jednocześnie, oddziaływania terapeutyczne ograniczane są do osiągania celów najważniejszych. Ustalenie dostosowanego do możliwości pacjenta końcowego punktu rehabilitacji oraz skuteczne motywowanie chorego w trakcie realizacji programu ma kluczowe znaczenie dla ostatecznie uzyskiwanych rezultatów.
Dla prawidłowego funkcjonowania osób starszych ogromne znaczenie ma umiejętność samodzielnego i bezpiecznego przemieszczania się. Brak możliwości niezależnego wstawania z pozycji siedzącej czy przenoszenia się z łóżka na wózek skutkuje potrzebą całodobowej opieki i jest jednym z ważnych powodów umieszczania ludzi starszych w placówkach opiekuńczych. Konieczny jest więc tutaj odpowiedni trening skoncentrowany na przywracaniu lub utrzymywaniu tych czynności, szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi czy po zabiegach chirurgicznych. Do tego celu zaleca się wykorzystywanie sprzętu i pomocy technicznych nie tylko ułatwiających pacjentowi wstawanie i chodzenie, ale także zmniejszających ryzyko urazów zarówno u chorych, jak i wśród fizjoterapeutów i personelu medycznego.
Generalnie, upadki i kwestia bezpiecznego samodzielnego poruszania się są jednymi z najbardziej istotnych i powszechnych problemów w rehabilitacji geriatrycznej. Dla znacznej części osób w wieku podeszłym upadki są najbardziej niepokojącym symptomem starzenia się, wyzwalającym strach przed urazem, niemożnością poradzenia sobie podczas próby podniesienia się po upadku oraz przed utratą samodzielności w ich następstwie. Są one efektem zmian w układzie ruchu i układzie nerwowym, które zaburzają prawidłową mobilność, równowagę i postawę. Patofizjologia starzenia w układzie ruchu obejmuje liczne zmiany, takie jak redukcja globalnej masy kostnej, zmiana budowy kości (makro- i mikrospokowa), zmniejszenie masy i sprawności mięśni, wolniejszy przebieg czynności neuromotorycznych. Z wiekiem pogorszeniu ulegają niektóre funkcje ośrodkowego układu nerwowego (np. koncentracja, czas reakcji, selektywność i spostrzegawczość) oraz funkcje narządów zmysłów, niezbędne do zachowywania prawidłowej mobilności. Nasilająca się chwiejność, spowolnienie ruchowe, zmniejszenie siły, napięcia i wytrzymałości mięśni oraz ograniczenie zakresu ruchów w stawach prowadzą do upośledzenia zdolności wykonywania niezależnych manewrów ciała. Zaburzenia równowagi, czasem bywają też skutkiem farmakoterapii lub rozwijających się dodatkowych schorzeń (4).
Kolejnym problemem w starszej grupie wiekowej jest też częstsza urazowość w następstwie upadków spowodowana m.in. spowolnieniem odruchów posturalnych i obronnych oraz osteoporozą. Często więc nawet banalne upadki mogą mieć poważne skutki, a nawet prowadzić do przedwczesnej śmierci. Urastają one zatem do rozmiaru problemu społecznego, implikującego zarówno medyczne, jak i ekonomiczne następstwa, stąd przeciwdziałanie upadkom jest na świecie jednym z priorytetów opieki zdrowotnej nad osobami starszymi. Oceny ryzyka upadków należy dokonywać właściwie u każdej osoby w wieku podeszłym. Do tego celu można wykorzystać różne metody badania równowagi i chodu, wśród których znajdują się proste techniki, nie wymagające specjalistycznego sprzętu i akceptowane przez starszych pacjentów, jak np. test „wstań i idź”, test czasu utrzymania równowagi czy test Tinetti. Oczywiście bardziej obiektywną ocenę umożliwiają nowsze systemy, takie jak platforma balansowa. Za pomocą tego urządzenia można nie tylko precyzyjnie badać deficyty równowagi u starszych osób ze schorzeniami neurologicznymi czy ortopedycznymi, ale można także określać indywidualne możliwości łagodzenia tych zaburzeń (5, 6, 7).
Poprawa kontroli równowagi oraz usprawnianie mechanizmów odpowiedzialnych za jej utrzymanie jest jednym z głównych celów rehabilitacji geriatrycznej. (8). Dzięki stosowaniu odpowiednio przygotowanych programów terapeutycznych można uzyskać znaczne zmniejszenie liczby upadków. Bezwzględnie korzystny jest także wpływ oddziaływań rehabilitacyjnych na możliwości podniesienia się po ewentualnym upadku. Szczególnie istotne w podejmowanych terapiach jest to, aby były one kompleksowe, dostosowane do indywidualnych możliwości ćwiczącego, wdrażane stopniowo, realizowane długoterminowo i monitorowane w sposób ciągły. I tak np. poprawę wzorców ruchowych całego ciała i dynamicznej kontroli stawów można uzyskać poprzez trening sensomotoryczny V. Jandy, który zakłada poprawę działania dróg podkorowych w zwrotnych reakcjach nerwowo-mięśniowych i usprawnianie procesów integracji w ośrodkowym układzie nerwowym. Rehabilitacja jest tutaj prowadzona z podziałem na trzy etapy:statyczny, dynamiczny i funkcjonalny. Początkowo pracuje się nad utrzymaniem stabilności posturalnej, stopniowo wprowadza się ruchy kończyn, przechodząc ostatecznie do wykonywania czynności dnia codziennego. Trudność ćwiczeń podnosi się poprzez redukcję płaszczyzny podparcia, zmianę stabilności podłoża, aktywację systemu przedsionkowego (ruchy głowy), ograniczenie percepcji wzrokowej (zamknięcie oczu). W tym rodzaju treningu efektywność zwiększa się poprzez zaangażowanie i koncentrację pacjenta, co daje w efekcie większe pobudzenie odpowiedniego pola ruchowego kory mózgowej i utrwalenie właściwego wzorca ruchowego (9). Innym skutecznym sposobem postępowania jest komputerowy trening równowagi.Jego istotą jest kontrola wychyleń środka masy ciała, podczas stania osoby ćwiczącej na platformie mierzącej nacisk na podłoże przy zmianach pozycji i ruchach kończynami. Wykorzystuje się tutaj system ukazującego się na ekranie obrazu środka ciężkości, co pozwala pacjentowi na właściwą modyfikację ustawienia tułowia i obciążenia kończyn dolnych, a w efekcie na korektę własnej postawy. Mechanizm wykorzystywanego tu sprzężenia zwrotnego zwiększa motywację chorego, stymuluje analizę proprioreceptywną i ułatwia porozumienie z terapeutą. Z badań porównawczych pacjentów z hemiplegią, poddawanych tradycyjnym technikom rehabilitacji albo takiej wizualnej metodzie biofeedback wynika, że ci drudzy już we wczesnym stadium obciążenia kończyn reagowali równomiernym rozłożeniem obciążenia i lepszą postawą (10, 11).
Wymieniane tu metody postępowania poprawiają zarówno równowagę statyczną, jak i dynamiczną, co ma zasadnicze znaczenie w prewencji upadków. W tym kontekście zainteresowanie badaczy i klinicystów budzą także programy oparte na technikach ćwiczeń Dalekiego Wschodu np. Tai-Chi (TC). Technika ta składa się z powolnych, rytmicznych ruchów ukierunkowanych na skręty tułowia, przenoszenie środka ciężkości ciała, koordynację i stopniowo coraz bliższe ustawienie kończyn dolnych. Ta forma aktywności ruchowej jest powszechna u osób rasy żółtej, a w tej grupie – jak pokazują statystyki – upadki i złamania nasady bliższej kości udowej należą do rzadkości (9, 12).
Obok działań zapobiegających upadkom ważnym zadaniem w procesie rehabilitacji jest przygotowanie pacjenta do radzenia sobie w razie samego upadku. Często osoby starsze nie są w stanie samodzielnie się podnieść, nawet jeśli nie doznały znacznego urazu, tymczasem dłuższe pozostawanie w pozycji leżącej może skutkować poważnymi fizycznymi lub psychicznymi następstwami np. zespołem poupadkowym. Zatem rutynowe postępowanie rehabilitacyjne koniecznie powinno obejmować uczenie metod podnoszenia się po upadku. Istnieją w tym zakresie dwie szkoły, tzw. metoda konwencjonalna i metoda wstecznego uczenia się ruchów.
Metoda konwencjonalna polega na wykonaniu obrotu na bok, podniesieniu się i przejściu do pozycji siedzącej podpartej jednym ramieniem, następnie oparciu drugiej ręki około 30 cm od ręki podpierającej i przeniesieniu ciężaru ciała z przejściem do klęku podpartego, wyprostowaniu bioder i uniesieniu się (samodzielnie lub z oparciem np. o krzesło), postawieniu jednej stopy i przyklęku na jednym kolanie oraz przejściu do pozycji stojącej. Natomiast w metodzie wstecznego uczenia, pacjent stopniowo ma wdrażane i ćwiczy ruchy począwszy od ostatniego w cyklu podnoszenia się. Jest to więc początkowo podniesienie się z klęku na jednym kolanie z pozycji oparcia tego kolana powyżej poziomu oparcia stopy, następnie z pozycji oparcia na poziomie oparcia stopy, kolejno przejście z klęku na oba kolana do klęku na jednym kolanie, finalnie do ćwiczenia obracania się na bok, jako pierwszej fazy wstawania. Ćwiczenia można dzielić na mniejsze etapy, co umożliwia mniej sprawnym seniorom przećwiczenie poszczególnych elementów bez większego wysiłku. Ogólną zasadą tych metod jest sprawne opanowanie każdego etapu, przed przejściem do następnego. Na dobór metody wpływa wiele czynników. Dotychczas przeprowadzone badania wykazały, że metoda wstecznego uczenia się ruchów jest generalnie łatwiejsza i mniej stresująca dla pacjentów i fizjoterapeutów. Istotą jej przewagi wydaje się fakt, że nie wywołuje ona u ćwiczących lęku, zmęczenia czy zniechęcenia nieumiejętnością poradzenia sobie na którymś etapie (13).
Nierzadko zaburzenia równowagi i statyki ciała w starszym wieku współistnieją z osteoporozą, co znacznie zwiększa ryzyko złamań kompresyjnych, sklinowacenia lub spłaszczenia trzonów kręgów oraz złamań kości długich. Osteoporotyczne osłabienie kości wraz ze spadkiem aktywności seniorów i ich siedzącym trybem życia prowadzi do utrwaleń deformacji szkieletu, niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia. Podejmowane w tym zakresie działania rehabilitacyjne poza przeciwdziałaniem osteoporotycznym powikłaniom, takim jak złamania i ból, obejmują także stymulację procesu mineralizacji tkanki kostnej i zmniejszanie tempa ubytku masy kostnej.
Mechanizm wywołanych osteoporozą dolegliwości bólowych związany jest najczęściej z przeciążeniem układu więzadłowo-mięśniowego kręgosłupa. W okresach ostrego bólu fizjoterapia stanowi metodę uzupełniającą dla farmakoterapii i polega na wykorzystaniu odpowiednich pozycji ułożeniowych, zabiegów elektroterapii (np. TENS), zabiegów rozluźniających (np. termoterapia, hydroterapia). Natomiast w przypadkach bólu przewlekłego rehabilitacja koncentruje się na reedukacji prawidłowej postawy, poprzez wzmacnianie prostowników grzbietu, wspomaganie korekcji kręgosłupa z okresowym zastosowaniem ortez prostujących oraz na edukacji w zakresie unikania form aktywności związanych z ryzykiem powstania deformacji. Dla stymulacji mineralizacji kości czy zmniejszenia szybkości ubytku masy kostnej stosuje się zmienne impulsowe pole magnetyczne, ćwiczenia oporowe, ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy, poprawiające równowagę, ćwiczenia wytrzymałościowe i gibkościowe. Przyczyniają się one dodatkowo do wzmocnienia prostowników kręgosłupa, co z kolei redukuje pochylenie sylwetki do przodu, zmniejsza przeciążenia przedniej części trzonów kręgów i kompensuje zmiany układu więzadłowego, wynikające z pogłębiania się kyfozy. Z kolei ćwiczenia ogólnousprawniające powodują wzrost ogólnej sprawności, równowagi, koordynacji i ruchomości stawów, zmniejszając tym samym ryzyko upadków. W leczeniu usprawniającym osteoporozy inwolucyjnej pozytywne efekty mogą przynieść także ćwiczenia w pozycji antygrawitacyjnej ze zwiększającym się obciążeniem osiowym kośćca. Wykazano, że zmniejszają one dolegliwości bólowe, przywracają prawidłowe napięcie mięśniowe oraz poprawiają biomechanikę postawy i chodu (14). Natomiast ryzyko powikłań w wyniku upadków u osób starszych z osteoporozą zmniejsza znacznie stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, poprawiającego stabilizację kręgosłupa i kończyn, zapewniając lepsze podparcie masy ciała i rozwijanie mechanizmów kompensacyjnych. W przypadku osób z zaawansowaną osteoporozą warto rozważyć także stosowanie ochraniaczy biodrowych, zmniejszających ryzyko złamań nasady bliższej kości biodrowej.
W odniesieniu do upadków specyficznym problemem starszej grupy wiekowej jest także częstsze występowanie hipotonii ortostatycznej. Jest ona objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego i może przyjmować dwie formy: fizjologiczną – ściśle związaną ze starzeniem się organizmu oraz patologiczną, która pozostaje w koincydencji ze stanami chorobowymi. Postępowanie terapeutyczne poza metodami farmakologicznymi obejmuje utrwalenie powolnego przyjmowania pozycji siedzącej po leżeniu lub pozycji stojącej po dłuższym siedzeniu, wykonywanie przed wstaniem ruchów zginania i prostowania stóp w kierunku podeszwowym i grzbietowym, co korzystnie wpływa na krążenie obwodowe i akcję serca. Inne zalecenia w tym problemie obejmują też krzyżowanie nóg podczas stania, stosowanie elastycznych pończoch okrywających podudzia i uda oraz opasek na okolice brzucha. Hipotonia pojawia się także w pierwszych okresach pionizacji czy reedukacji chodu po dłuższym unieruchomieniu. W związku z tym niejednokrotnie chory wymaga specjalnego przygotowania na stole pionizacyjnym lub łóżku ze stopniowym kątem nachylenia (15).
Samo unieruchomienie jest kolejnym ważkim problemem rehabilitacji pacjentów w wieku podeszłym. Powoduje ono niebezpieczne zdrowotne komplikacje i zwiększa śmiertelność w tej grupie. Stąd czas unieruchomienia powinien być możliwie jak najkrótszy, a w tym okresie powinno się wdrożyć odpowiednie postępowanie. Priorytetem jest tutaj utrzymywanie sprawności układu oddechowego. U starszych leżących pacjentów należy oceniać podstawową sprawność układu oddechowego i prowadzić około 2-3 razy na dobę indywidualną kinezyterapię oddechową. Nieodzowne są również częste i regularne zmiany pozycji ciała celem wentylacji wszystkich obszarów płuc, ułatwienia odkrztuszania zalegającej wydzieliny, a wreszcie dodatkowo zapobiegania odleżynom.
W profilaktyce tych ostatnich zaleca się identyfikację czynników ryzyka oraz przeprowadzanie przynajmniej raz dziennie kontroli skóry pacjenta, szczególnie w obszarach znajdujących się ponad wyniosłościami kostnymi. Składowe programu prewencyjnego w tym zakresie to: nauczenie chorego zmiany pozycji i wykonywania możliwie częstych, ale niewielkich ruchów ciałem, dostosowanie łóżka o odpowiedniej dla chorego powierzchni (materace o właściwościach zmniejszających ucisk na tkanki), utrzymywanie skóry w czystości, eliminacja nadmiernej wilgotności, odpowiednia dieta oraz ćwiczenia, stosowane co kilka godzin w celu zapobiegania przykurczom i poprawiania krążenia obwodowego. Zajmując się unieruchomionymi pacjentami w podeszłym wieku należy pamiętać, że oprócz somatycznych powikłań mogą się u nich pojawiać zmiany emocjonalne, takie jak lęk czy depresja.
Trudnym problemem rehabilitacji geriatrycznej jest następująca po unieruchomieniu terapia przygotowująca starszych pacjentów do chodzenia. Oprócz zapobiegania wspomnianej już hipotonii, przed rozpoczęciem reedukacji chodu konieczne jest wielokrotne przeprowadzanie ćwiczeń mających na celu zwiększenie zakresu ruchów, poprawę siły mięśniowej i równowagi, a w przypadku osłabienia czy spastyczności grup mięśniowych stosowanie ortez lub urządzeń pomocniczych. Pacjenci z zaburzeniami równowagi rozpoczynają naukę chodzenia od ćwiczeń przy barierkach, a następnie uczą się posługiwać innymi pomocami, takimi jak balkonik czy laska. Szczególną uwagę w początkowym okresie nauki koncentruje się na wyrobieniu właściwego stereotypu chodu, koordynacji ruchów i wytrzymałości. O postępach decydują tutaj w dużej mierze poczucie bezpieczeństwa i dobre opanowanie równowagi podczas przemieszczania się. Rehabilitanci prowadzący reedukację chodu powinni odbyć odpowiednie szkolenia uwzględniające techniki asekuracji w czasie pionizacji, chodu lub ewentualnego upadku. Po opanowaniu chodzenia po terenie płaskim pacjent przechodzi do nauki chodzenia po schodach. W tym celu ćwiczy zwykle na specjalnie przygotowanych schodach, z asekuracją, trzymając się poręczy, wchodząc na 2-3 schody, pokonując niewielki podest i schodząc po 2-3 stopniach. Reedukacja chodu powinna obejmować także naukę pokonywania szeregu barier architektonicznych, takich jak progi czy krawężniki, powinna uczyć omijania przeszkód oraz czynności towarzyszących przemieszczaniu się np. siadaniu i wstawaniu z krzesła czy otwieraniu i zamykaniu drzwi (16).
Wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego i samodzielne przemieszczanie się może ułatwić osobom starszym zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt pomocniczy. Tego typu pomoce powinny spełniać kilka warunków: być łatwe w obsłudze, funkcjonalne, estetyczne, mieć lekką konstrukcję i wreszcie być całkowicie akceptowane przez użytkownika. Najczęściej używaną przez osoby starsze pomocą jest laska, pozwalająca utrzymać równowagę, zmniejszyć wpływ negatywnych sił na staw biodrowy i bezpiecznie pokonać dłuższe dystanse. Powinna ona być właściwie dobrana przede wszystkim pod względem wysokości. Przy korzystaniu z laski, w momencie przenoszenia obciążenia staw łokciowy powinien być zgięty pod kątem nieco mniejszym niż 45 stopni a rączka umożliwiać powinna pewny uchwyt. Natomiast kule u starszych pacjentów nie zawsze spełniają swoją rolę, z powodu osłabienia w wieku podeszłym kończyn górnych i upośledzenia koordynacji ruchowej. Stosuje się je więc w wyjątkowych wypadkach, zwłaszcza, że przy kulach pachowych szybko może dochodzić do objawów ucisku na nerw pachowy lub tętnice. Wielu pacjentom na samodzielne i bezpieczne poruszanie się pozwalają balkoniki, wykorzystywane jednak przede wszystkim w pierwszych okresach usprawniania. Nie należy również zapominać, że bezpieczne poruszanie się osób starszych zależy od właściwie dobranego obuwia, które powinno być lekkie, łatwe do założenia i zdjęcia, posiadać antypoślizgowe podeszwy, odpowiednio stabilizować staw skokowy i łatwo dopasowywać się do zniekształceń stóp. W przypadku znacznych zniekształceń konieczne jest zastosowanie obuwia ortopedycznego lub wkładek zmniejszających ból doznawany w czasie chodzenia. Z kolei dla pacjentów, którzy wymagają korzystania z wózka ważny jest właściwy jego dobór oraz przygotowanie do jego używania, w tym także nauka przenoszenia się z wózka na łóżko czy fotel. Szczególnie w pierwszym okresie wielu pacjentów ma trudności z posługiwaniem się wózkiem. Bez uzyskania właściwej pomocy chorzy ci zniechęcają się do korzystania z niego, co finalnie negatywnie wpływa na jakość ich życia.
Nierzadkie w starszym wieku zmiany zwyrodnieniowe czy złamania kompresyjne kręgosłupa wymagają zaopatrzenia gorsetami, które unieruchamiają i odciążają. Podobnie kołnierze ortopedyczne, w mechanizmie odciążenia redukują ból i objawy ucisku na korzenie nerwowe lub tętnice kręgowe. Starszy pacjent musi zostać dokładnie poinstruowany o sposobie stosowania takiego zaopatrzenia, ponieważ niewłaściwie użytkowane może być przyczyną osłabienia mięśni, a nawet znacznego pogorszenia stanu chorego.
Kolejnym istotnym zagadnieniem rehabilitacji w tej grupie wiekowej jest nauka podstawowych i złożonych czynności życia codziennego. Cele tej reedukacji zależą od konkretnych obowiązków i roli społecznej pacjenta. Warto podkreślić także, że od treningu w zakresie podstawowych czynności nie należy odstępować w przypadku pensjonariuszy domów opieki. Ma on bowiem znaczenie tak dla poczucia osobistej godności, jak i utrzymania możliwej w tych warunkach niezależności.
U ludzi w wieku podeszłym należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania pewnych rodzajów rehabilitacji i nie wykorzystywać wszystkich jej form, a jedynie te w pełni bezpieczne dla pacjenta. Z pewnymi ograniczeniami w starszej grupie wiekowej stosuje się jednak kinezyterapię, fizykoterapię, masaż czy terapię zajęciową. Ta ostatnia ma szczególne znaczenie ponieważ odgrywa pozytywną rolę w przywracaniu równowagi psychicznej, dając pacjentowi świadomość jego możliwości i społecznej przydatności. Ten rodzaj terapii oznacza różnego rodzaju czynności, które stosuje się mając na celu przyspieszenie powrotu utraconej funkcji narządu ruchu, a w przypadku zmian nieodwracalnych – wyrobienie funkcji zastępczych. Pacjent skoncentrowany głównie na zadaniu podczas wykonywania zaleconej pracy, w mniejszym stopniu odczuwa zmęczenie i ból, czego następstwem jest zdolność do wykonywania większej ilości ruchów usprawniających. Stale powtarzany ruch jest dobrym sposobem reedukacji i automatyzacji, utrwala model ruchowy w układzie nerwowo-mięśniowym, wpływa na skrócenie czasu świadomej reakcji i zwiększenie koordynacji ruchowej. W miarę poprawy stanu zdrowia, pacjent otrzymuje zadania o wzrastającym stopniu trudności. Redukcja dysfunkcji osiągana jest poprzez trening motoryczny, który łagodzi brak koordynacji ruchowej, ćwiczenia wzrokowo-percepcyjne korygujące zaburzenia pola widzenia, ćwiczenia pamięci zwiększające zdolność rozpoznawania i przypominania oraz ćwiczenia asertywności, budujące zdolność wyrażania potrzeb (2).
Coraz ważniejsze miejsce w aktywności ruchowej osób starszych zajmuje także trening siłowy (oporowy). Główną jego rolą jest hamowanie rozwoju sarkopenii i zmian funkcjonalnych, które rozwijają się w jej następstwie. Sarkopenia oznacza spadek masy mięśniowej wraz z wiekiem i związane z tym zmniejszanie się siły i sprawności funkcjonalnej mięśni szkieletowych. Utrata masy mięśniowej w wieku podeszłym jest jednym z najważniejszych czynników zmniejszenia się wydolności tlenowej. Badania pokazują, że trening oporowy jest równie skuteczny tak u osób młodych, jak i starszych. Duży wzrost sprawności mięśniowej przy tej formie rehabilitacji wynika z poprawy kontroli nerwowej i sprawniejszej aktywacji mięśni agonistycznych, szczególnie w początkowej fazie. Trening siłowy u osób starszych powoduje poprawę zdolności chodzenia, pokonywania schodów, zachowania równowagi, podnoszenia cięższych przedmiotów, umożliwia utrzymanie beztłuszczowej masy ciała i zwiększa spontaniczną aktywność ruchową. Oczywiście pacjenci w wieku podeszłym wymagają zachowania szczególnych względów bezpieczeństwa podczas tego treningu, są to m.in.: małe obciążenia, ochrona kręgosłupa lędźwiowego, równomierne działanie siły w całym bezbolesnym zakresie ruchu, wolniejszy postęp przy zwiększaniu obciążeń (co 2-4 tygodnie) (17).
Kolejną wymierną zmianą mogącą towarzyszyć procesom aktywności fizycznej jest także poprawa funkcjonowania poznawczego osób starszych. Aktywni fizycznie seniorzy mogą lepiej wykonywać testy psychologiczne, np. odpowiadają na pytania trafniej i szybciej. A dzięki technikom obrazowania mózgu ustalono, że w następstwie ćwiczeń fizycznych mogą zwiększać się rozmiary płatów czołowych, co mogłoby stanowić wyjaśnienie tych obserwacji klinicznych (18). Zostało także dowiedzione, że podczas wysiłku fizycznego mózgowy czynnik wzrostu (BDNF) wydziela się w większej ilości i uruchamia związane z plastycznością procesy wewnątrz neuronu, m.in.: zwiększenie się powierzchni synapsy i polepszenie skuteczności przekazu sygnałów. Może on także zwiększać liczbę rozgałęzień drzewka dendrytycznego, zwiększając zarazem powierzchnię neuronu i tworząc warunki do zwiększenia liczby synaps (19).
Aktywne fizycznie osoby starsze rzadziej doznają też mikroudarów, które zaburzają zdolności poznawcze. U osób regularnie ćwiczących wyższe jest stężenie neurotransmiterów, takich jak dopamina, serotonina, noradrenalina, stąd po aktywności fizycznej osoby starsze odczuwają poprawę uwagi, nastroju i uspokojenie.
Na koniec warto zaznaczyć, że jeśli to tylko możliwe rehabilitacja pacjentów w wieku podeszłym powinna być organizowana poza oddziałami szpitalnymi, gdzie często dochodzi do zachwiania biologicznej i socjalnej równowagi starszych chorych, a nawet do pojawiania się przejściowych stanów dezorientacji i dysfunkcji umysłowej.
Piśmiennictwo
1. Kuncewicz E, Gajewska E, Sobieska M et al.: Istotne problemy rehabilitacji geriatrycznej. Geriatria Polska 2006; 2: 136-140.
2. Galus K, Kocemba J (red.): MSD Podręcznik Geriatrii. Urban and Partner, Wrocław 1999.
3. Żak M: Rehabilitacja osób po 80. roku życia z zaburzeniami czynności życia codziennego. Gerontologia Polska 2005; 3 (13): 200-205.
4. Lanuszko L: Rehabilitacja w geriatrii. [W:] Kwolk A (red.): Rehabilitacja Medyczna. Urban and Partner, Wrocław 2003; 541.
5. Podsiadlo D, Richardson S: The timed „Up and Go” Test: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. [In:] Journal of American Geriatric Society 1991; 39: 142-148.
6. Kwolek A, Drużbicki M: Wykorzystanie platformy do ćwiczeń równowagi z zastosowaniem biologicznego sprężenia zwrotnego u chorych po udarze mózgu. [W:] Fizjoterapia 1999; tom 7, nr 3: 3-6.
7. Nitz JC, Low Choy N: The efficacy of a specific balance-strategy training program for preventing falls among older people: a pilot randomized controlled trial. Age and Ageing 2004; 33: 52-58.
8. Twardowska-Rajewska J: Krótki program usprawniania seniorów w celu zminimalizowania zaburzeń równowagi. Doniesienie wstępne. Gerontologia Polska 2006; 14 (1): 41-45.
9. Metel S: Wpływ Tai Chi oraz ćwiczeń sensomotorycznych na poprawę równowagi u osób w wieku geriatrycznym. Rehabilitacja Medyczna 2003; tom 7, nr 3: 55-60.
10. Żak M: Rehabilitacja w procesie leczenia osób starszych. Gerontologia Polska 8 (I) 2000; 12-18.
11. Krekora K, Czernicki J: Biologiczne sprzężenie zwrotne w rehabilitacji chorych po udarze mózgu, Rehabilitacja Medyczna 2005; 9 (3): 32-36.
12. Yang Y, Verkuilen JV, Rosengren KS et al.: Effect of combined Taiji and Qigong training on balance mechanisms: A randomized controlled trial of older adults. Med Sci Monit 2007; 13 (8): CR339- 348.
13. Żak M, Skalska A, Szczerbińska K: Programy nauki samodzielnego podnoszenia się po upadku dla osób starszych – badanie randomiowane. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2008; 5 (6), 10: 496-507.
14. Pfeifter M, Sinacki M, Gueesenes P: Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: A Review. J Bone Miner Res 2004; 19: 1208-1214.
15. Moor A, Lyons D: Reviews in Clinical Gerontology 2003; 13, 1: 39-53.
16. Nowotny J (red.): Edukacja i reedukacja chodu. [W:] Edukacja i reedukacja ruchowa. Wyd. KASPER, Kraków 2003; 57-71.
17. Kostka T: Trening siłowy (oporowy) w promocji zdrowia i rehabilitacji. Polski Merkuriusz Lekarski 2002; 13 (78): 520-523.
18. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T et al.: Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature Medicine 1998; 4: 1313-1317.
19. Lipsky RH, Marini AM: Brain-Derived Neurotrophic Factor in Neuronal Survival and Behavior-Related Plasticity. Ann N Y Acad Sci 2007; 1122: 130-143.

otrzymano/received: 2010-04-07
zaakceptowano/accepted: 2010-05-20

Adres/address:
*Agnieszka Gorzkowska
Klinika Neurologii SUM
ul. Medyków 14, 40-752 Katowice
tel.: (32) 789-46-01
e-mail: neurowp@sum.edu.pl

Artykuł Rehabilitacja w wieku podeszłym w Czytelni Medycznej Borgis.
Wydawca:
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku