© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 12/2010, s. 974-979
*Piotr Kokowicz
Troponiny jako wskaźnik uszkodzenia mięśnia serca nie zawsze świadczący o zawale
Cardiac troponins as an evidence of myocardial necrosis but not always the marker of myocardial infarction
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Grochowski, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Troponiny sercowe (cTn) są białkami regulatorowymi kontrolującymi zależną od jonów wapnia aktywność miozyny i aktyny. Składają się z 3 podjednostek: troponiny I (cTnI), troponiny T (cTnT) i troponiny C (cTnC). Wysoka swoistość sercowych izoform cTnT i cTnI została wykorzystana do produkcji oznaczeń analitycznych. Najnowsze generacje wysoko czułych troponin pozwalają na wykrycie obecności nawet nieznacznej martwicy miokardium (< 1g). W wytycznych ESC/ACC za zawałem serca przemawia wzrost poziomu cTn powyżej 99 percentyla dla ogólnej populacji przy wskaźniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10%, współistniejący z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca. Troponiny sercowe są markerami martwicy preferowanymi w diagnostyce i ocenie rokowania w grupie pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. W grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową podwyższone poziomy cTn istotnie obciążają rokowanie wystąpieniem zgonów sercowo-naczyniowych i niewydolności serca w przyszłości. Podwyższone poziomy cTn towarzyszą również innym zespołom chorobowym, takim jak: niewydolność serca, zatorowość płucna, hipowolemia, migotanie przedsionków, sepsa, niewydolność nerek, zapalenie mięśnia sercowego, urazy okolicy serca, ciężkie stany chorobowe, ekstremalne wysiłki fizyczne. W większości tych sytuacji, głównym powodem do nieprawidłowo zwiększonego uwalniania cTn jest nierównowaga pomiędzy tkankowym zapotrzebowaniem na tlen a możliwościami jego dostarczania do komórek mięśnia sercowego. Badania oceniające powysiłkowe uwalnianie cTn nie potwierdziły badaniem rezonansu magnetycznego z użyciem kontarstu zaburzeń ukrwienia czy obecności martwicy tkanki serca.
Słowa kluczowe: troponiny sercowe, rokowanie, ostre zespoły wieńcowe, stabilna choroba wieńcowa
Summary
Cardiac troponins (cTn) are regulatory proteins that control the calcium-mediated interaction of actin and myosin. The troponin complex consists of 3 subunits: troponin I (cTnI), troponin T (cTnT) and troponin C (cTnC). The specificity of cardiac isoforms is the basis for clinical utility of cTnI and cTnT assays. Very small amounts of myocardial necrosis (< 1g) be detected by the latest generation of sensitive troponins. The ESC/ACC recommended that diagnosis of myocardial infarction (MI) should be based on troponin level above of the 99th percentile of a reference control group with a coefficient of variation of 10 percent or less, when there is an evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with myocardial ischemia. Cardiac troponins are useful and preferred cardiac biomarker of necrosis for diagnosis and risk assessment in patients with suspected acute coronary syndromes (ACS). In the group of patients with stable coronary artery disease (CAD) the elevated cTnT level are significantly associated with the incidence of cardiovascular death and heart failure. Cardiac troponins can also be detected in a variety of other diseases, such as heart failure, pulmonary embolism, hypovolemia, atrial fibrillation, myocarditis, sepsis, renal failure, myocardial contusion, critical illness and during endurance exercise. The release of cTn in such situations is subsequent to imbalance between myocardial oxygen demand and supply. Neither functional changes (evaluated by cardiovascular magnetic resonance) nor myocardial inflammation or fibrosis were connected with post endurance release of cTn.
Key words: cardiac troponin, prognosis, acute coronary syndromes, stable coronary artery disease
Wprowadzenie
Troponiny sercowe (cTn) są kompleksami białkowymi, które kontrolują w obecności jonów wapnia czynność włókienek mięśniowych. W warunkach fizjologicznych ich składowe: troponina T (cTnT), troponina I (cTnI) i troponina C (cTnC) wpływają odpowiednio na: wiązanie kompleksu troponiny z tropomiozyną, hamują ATP-azę aktomiozyny i wiążą jony wapnia. Troponiny sercowe są w zdecydowanej większości związane na stałe z aparatem kurczliwym komórek mięśnia sercowego, w mniejszym stopniu, bo około 3-8% puli wewnątrzkomórkowej jest rozpuszczona w cytoplazmie. Wykrycie wzrostu poziomu cTnT i cTnI w surowicy krwi, w przeciwieństwie do cTnC, nie zależy od uszkodzenia komórek mięśni szkieletowych i oznacza swoiste uszkodzenie komórek sercowych. Z tego względu już od dekady markery te są włączone do definicji zawału serca jako czuły wskaźnik martwicy. Na przestrzeni 10 lat doszło również do ogromnej poprawy czułości zestawów analitycznych, używanych do wykrywania troponin T i I.
Obecne metody analityczne stosowane w praktyce klinicznej, posługując się wysoko czułymi przeciwciałami monoklonalnymi dla wykrywania cTn ( high sensitive troponins), są w stanie wykrywać przeciętnie 10-100 razy niższe poziomy cTn od standardowych metod używanych wcześniej i tym samym stwierdzać obecność nawet minimalnej martwicy komórek sercowych (< 1g).
Opisana w pracy SR. Wilson i wsp. ultraczuła metoda oznaczania cTnI (nano-cTnI) o przeznaczeniu badawczym, pozwalała na wykrywanie stężeń o progu 0,0002 μg/L, przy progu odcięcia diagnostycznego (99 percentyl przy współczynniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10%) na poziomie 0,003 μg/L (1). W pracy tej badacze oznaczyli nano-cTnI w grupie 50 osób przyjętych do szpitala z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) z prawidłowymi w starszego typu testach poziomami cTnI przy przyjęciu i w grupie 50 pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (UA) z prawidłowymi kolejnymi oznaczeniami cTnI oznaczonymi również metodami standardowymi. W grupie NSTEMI z początkowo prawidłowym poziomem cTnI oznaczonym starszymi testami stwierdzono u badanych wzrost nano-cTnI powyżej poziomu odcięcia u 72% w pierwszym oznaczeniu i u 98% w drugiej godzinie od przyjęcia, a w grupie z rozpoznaniem UA i prawidłowym poziomem cTnI, nano-cTnI u 44% było > 0,003 μg/L w oznaczeniu przy przyjęciu, u 62% w 2 godzinie, a u 82% w 6 godzinie od przyjęcia. Konsekwencją tego było wcześniejsze i w poszerzonym zakresie przedefiniowanie wcześniej postawionych rozpoznań klinicznych, opartych na podstawie standardowych oznaczeń cTnI.
Posługiwanie się wysoko czułymi pomiarami pozwoliło na badanie zmienności biologicznej poziomów cTn w populacji osób z poczuciem zdrowia, w podgrupach pacjentów z poszczególnymi jednostkami chorobowymi (na przykład: stabilna choroba wieńcowa, ostry zespół wieńcowy, cukrzyca t. II, niewydolność serca, niewydolność nerek) i określenie znaczenia rokowniczego tego zjawiska. Oznaczanie wysoko czułych cTn pozwoliło również przybliżyć problem stwierdzania ich nieznacznie podwyższonego poziomu w krążeniu, przy braku cech nieodwracalnego uszkodzenia kardiomiocytów.
PE. Hickman i wsp. w swojej pracy zaproponowali wytłumaczenie tego zjawiska jako związanego z odwracalnym, niedoprowadzającym jeszcze do martwicy niedokrwieniem, co prowadzi do uwolnienia cytozolowej części cTn z wnętrza kardiomiocytów (2). Ma się to odbywać w postaci pęcherzyków oddzielających się od błony kardiomiocyta, bez jego całkowitego uszkodzenia. Proces ten powoduje nieznaczne podwyższenie poziomów cTn w krążeniu, szybko ustępujące w ciągu 24-48 godzin, w przeciwieństwie do wzrostu poziomu cTn związanego z martwicą kardiomiocytów, który dając wyższe wartości, ustępuje powoli w ciągu 7-10 dni.
Ostre zespoły wieńcowe
Obowiązująca obecnie od 2007 roku ogólnoświatowa definicja zawału serca opiera się na wykryciu wzrostu lub spadku poziomów kardiologicznych biomarkerów (najlepiej cTn), przynajmniej w jednym oznaczeniu przekraczających poziom 99 percentyla dla populacji referencyjnej (1 dodatni wynik na 100 badanych w grupie referencyjnej) przy współczynniku nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10% (diagnostyczny punkt odcięcia), którym towarzyszy przynajmniej jeden z objawów: kliniczne cechy niedokrwienia, sugerujące jej obecność świeże zmiany w zapisach EKG (zmiany odstępu ST-T, świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa), nowo powstałe patologiczne załamki Q w EKG czy wykazanie świeżych odcinkowych zaburzeń kurczliwości lub ubytek żywotnego myocardium w badaniach obrazowych. Sam wzrost biomarkerów martwicy nie wystarcza więc według definicji do rozpoznania zawału serca, z drugiej jednak strony są one najważniejszym punktem odniesienia, niezbędnym do potwierdzenia dokonania się świeżej martwicy.Troponiny sercowe, jako wyraźnie bardziej czułe od kinazy kreatyniny, izoenzymu MB kinazy kreatyniny czy mioglobiny stały się szybko „złotym standardem” weryfikacji dokonania się świeżej martwicy. Ich pozycja jest jedynie w pewnym stopniu osłabiona brakiem do tej pory standaryzacji pomiarów wykonywanych przy pomocy różnych komercyjnych zestawów analitycznych dla oznaczenia cTnI, jak również brakiem precyzyjności pomiarów głównie dla wąskiego zakresu wartości wokół diagnostycznego punktu odcięcia dla rozpoznania martwicy.
Jakościowa zmiana w rozpoznawaniu i ustalaniu rokowania w ostrych zespołach wieńcowych po wprowadzeniu wysoko czułych testów troponinowych jest ogromna. W klasycznych już dwóch wieloośrodkowych badaniach T. Reichlin i wsp. i T. Keller i wsp. dla różnych zestawów wysoko czułych cTn porównywanych do starszych standardowych, wykazali w grupach pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego wzrost trafności wczesnego rozpoznania świeżego zawału serca do 94-96% w porównaniu do 85-90% przy użyciu zestawów standardowych. Trafność rozpoznania była tym bardziej wyrażona, im krótszy był czas od początku bólu. W badaniu T. Reichlin i wsp. trafność rozpoznania zawału serca do 3 godzin od momentu wystąpienia bólu wzrosła do 92-94% dla wysoko czułych cTn w porównaniu z 76% dla standardowych oznaczeń (3). Ten wyraźny wzrost czułości wczesnego rozpoznania świeżej martwicy odbył się kosztem zmniejszenia swoistości rozpoznania. W badaniu T. Keller i wsp. czułość wczesnego rozpoznania zawału serca dla punktu decyzyjnego powyżej 99 percentyla wzrosła z 63,7% dla oznaczeń standardowych do 90,7% dla oznaczeń wysokoczułych cTn, ale swoistość była niższa i spadła odpowiednio z 97,2% do 90,2% (4). Nieprawidłowo podwyższone poziomy wysoko czułych cTn u pacjentów z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego mają również istotne implikacje prognostyczne.W pracy M. Bonaca i wsp. autorzy poddali ocenie przy pomocy wysokoczułej cTnI 4513 pacjentów z programu MERLIN-TIMI 36, przyjętych z rozpoznaniem zawału serca bez uniesienia odcinka ST (5). Decyzyjny punkt rozpoznania świeżej martwicy w tym badaniu był określony na poziomie 0,04 μg/L. U pacjentów z poziomami ultra-cTnI > 0,04 μg/L przy przyjęciu, 3-krotnie częściej w obserwacji 30-dniowej występował złożony punkt końcowy (zgon sercowo-naczyniowy/zawał serca) w porównaniu do grupy z wartościami poniżej punktu decyzyjnego. Co ciekawe również grupa pacjentów z niskim wzrostem poziomu ultra-cTnI przy przyjęciu (od 0,04 μg/L do 0,1 μg/L, gdzie 0,1 μg/L był granicą punktu decyzyjnego dla starszego typu oznaczeń cTnI) miała w obserwacji 30-dniowej większe ryzyko zgonu/zawał serca (5% do 2% p=0,001), i zgonu w obserwacji rocznej (6,4% do 2,4% p=0,005) w porównaniu do pacjentów z ultra-cTnI < 0,04 μg/L.
Dominująca rola wysoko czułych cTn jako markera martwicy kardiomiocytów o znaczeniu prognostycznym może być uzupełniona przez inne, bardziej typowe dla niedokrwienia biomarkery, zwłaszcza w grupie pacjentów z podejrzeniem niestabilnej choroby wieńcowej. W pracy K. Viswanathan i wsp. u 955 pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (wyłączono między innymi pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST) wykonano oznaczenia ultra-cTnI i sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe H-FABP ( hart fatty acid binding protein) w czasie 24 godzin od przyjęcia (6). W grupie tej u 79,2% pacjentów nie stwierdzono podwyższonego poziomu cTnI. Po dokonaniu wieloczynnikowej analizy obserwacji klinicznej, trwającej średnio 18 miesięcy stwierdzono, że stężenia H-FABP > 6,48 μg/L są czynnikiem ryzyka zgonu lub zawału serca w tym czasie niezależnie od wieku, poziomu kreatyniny – również w grupie z ujemnym wynikiem pomiaru troponin.
Wykorzystując zestaw badawczy o znacząco większej czułości wykrycia cTn (próg detekcji – 0,0002 ng/ml) od równolegle używanego komercyjnie dostępnego testu wysokiej czułości wykrycia cTn (próg detekcji – 0,03 ng/ml), MS. Sabatine i wsp. stwierdzili w grupie 120 pacjentów z indukowanym w czasie testu wysiłkowego niedokrwieniem, ocenianym badaniem obrazowym, przejściowy wzrost po 4 godzinach o 20% i 40% poziomu cTn w stosunku do wartości wyjściowych w zależności od stopnia nasilenia niedokrwienia (7). Oznaczenia cTn wysoko czułym standardowym testem komercyjnym nie wykazywały odchyleń u żadnego z tych pacjentów. Można więc przypuszczać, że wykrycie cTn mogące odpowiadać przejściowemu niedokrwieniu wymaga super wysoko czułych metod analitycznych, niedostępnych w chwili obecnej do komercyjnego użytku.
Znaczenie prognostyczne w stabilnej chorobie wieńcowej
Obok opisanego powyżej znaczenia podwyższonych poziomów cTn w ostrych zespołach wieńcowych pojawia się coraz więcej prac ukazujących istotne znaczenie tego zjawiska w ocenie rokowania u pacjentów bez nasilenia objawów choroby wieńcowej. W badaniu T. Omland i wsp. u 3679 chorych ze stabilną chorobą wieńcową bez cech niewydolności serca oznaczono poziomy cTnT, a następnie poddano pacjentów średnio 5,2-letniemu okresowi obserwacji (8). Poziomy cTnT były oznaczane przy pomocy wysoko czułej metody o progu detekcji 0,001 μg/L, z wartością punktu decyzyjnego na poziomie 0,0133 μg/L (99 percentyl dla grupy referencyjnej). Wartość punktu decyzyjnego została przekroczona w badanej populacji pacjentów u 11,1%. Po dokonaniu wieloczynnikowej analizy badacze stwierdzili silny, niezależny związek pomiędzy występowaniem w czasie obserwacji zgonów sercowo-naczyniowych (OR 2,09; 95% C.I. [1,60-2,74]; p < 0,001) i niewydolności serca (OR 2,20; 95% C.I. [1,66-2,90]; p < 0,001) a wyjściowym podwyższonym poziomem oznaczonej cTnT w grupie badanej.Podobnej zależności nie stwierdzono dla występowania zawału serca w badanej grupie. Wzrost ryzyka niekorzystnych wydarzeń klinicznych w okresie obserwacji wraz z rosnącym poziomem oznaczonej cTnT był ewidentny i występował poniżej poziomu detekcji starszych zestawów analitycznych, a także poniżej wartości punktu decyzyjnego dla stosowanej metody.
Występowanie cukrzycy, w tym cukrzycy t. II, u pacjentów jest uważane, wedle obecnej wiedzy, w aspekcie rokowniczym za ekwiwalent choroby wieńcowej. W pracy J. Hallén i wsp. oznaczono wyjściowo u 124 pacjentów z cukrzycą t. II poziomy cTnT przy pomocy wysoko czułej metody analitycznej o progu detekcji 3 ng/L i punkcie decyzyjnym o wartości 13,5 ng/L, wyznaczonym na podstawie przebadania 616 zdrowych ochotników (9). Pacjenci mieli wykonaną kompleksową ocenę czynników ryzyka włącznie z wykonaniem badania EKG metodą Holtera, testu z dobutaminą oraz koronarografii. Po 2 latach powtórzono oznaczenie cTnT w badanej populacji i zebrano informacje o wydarzeniach klinicznych w tym czasie. U 90% ogólnej liczby badanych wykrywano poziomy cTnT w badaniach analitycznych, a u 18% z ogólnej liczby poziomy cTnT przekraczały poziom punktu decyzyjnego. Poziomy te nie uległy istotnej zmianie w czasie okresu obserwacji i zależały od typowych czynników ryzyka stwierdzanych u badanych. Badanie to wykazywało dużą częstość występowania podwyższonych poziomów cTnT u pacjentów z cukrzycą t. II, przekraczających z istotną 18% częstością poziom 99 percentyla dla populacji referencyjnej.
Podwyższone poziomy troponin bez obecności ostrych zespołów wieńcowych
Korzystając z możliwości superczułych zestawów analitycznych do pomiaru poziomów cTn, z wielką dokładnością (ng/ml) można stwierdzić jej obecność w krążeniu nie tylko u osób chorych, ale i u dużego procentu osób zdrowych. Pozwalają one u tych osób określić biologiczną zmienność jej wartości w krótszym czy dłuższym czasie, co może się wiązać z fizjologiczną odnową tkanki miokardium. Znana jest również zależność poziomu oznaczanych cTn od wieku i płci.
Będąc wysoko czułym markerem przede wszystkim martwicy serca (niezależnie od mechanizmu), są wykrywane w wielu jednostkach chorobowych.
Wśród jednostek chorobowych, przy których dochodzi do podwyższenia poziomu cTn, bez związku z obecnością skrzepliny zawężającej światło tętnicy wieńcowej, są:
– Tachy – i bradyarytmie, z zaburzeniami przewodzenia włącznie,
– Ciężkie stany, zwłaszcza przebiegające z sepsą, niewydolnością oddechową, cukrzycą, niedokrwistością,
– Kardiomiopatia przerostowa,
– Przewlekła i ostra niewydolność serca,
– Niewydolność nerek,
– Uszkodzenie mięśnia serca w różnym mechanizmie: urazy, zabiegi chirurgiczne, kardiochirurgiczne, ablacje, kardiowersja elektryczna itd.,
Variant angina,
– Rabdomioliza połączona z uszkodzeniem komórek sercowych,
– Ostry udar, krwawienie podpajęcze,
– Rozwarstwienie aorty,
– Kardiomiopatia Takotsubo,
– Zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie płucne,
– Choroby zastawki aortalnej,
– Choroby naciekowe – amyloidoza, sarkoidoza, sklerodermia itd.,
– Choroby zapalne – myocarditis, zespół Kawasaki, endo- i pericarditis,
– Toksyny i leki – jad żmii, adriamycyna, 5-fluorouracyl,
– Rozległe oparzenia > 25% powierzchni ciała,
– Ekstremalne wysiłki,
– Waskulopatia przeszczepionego serca.
Mechanizmy kryjące się za uwalnianiem cTn w wyżej wymienionych jednostkach chorobowych są zróżnicowane i zależą od współistnienia różnego rodzaju patomechanizmów. Jedną z częściej występujących przyczyn prowadzących do uszkodzenia komórek sercowych jest dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a zaopatrzeniem komórek miokardium w tlen, która prowadzi do martwicy komórek serca, a nie wynika ze zmian zakrzepowych w tętnicach wieńcowych. Ten mechanizm jest wiodący w takich sytuacjach klinicznych, jak: nadciśnienie lub niedociśnienie, niedokrwistość, zaburzenia rytmu czy przewodzenia serca, skurcz tętnic wieńcowych, sepsa włącznie z zespołem SIRS ( systemic inflammatory response syndrome). Jest również jednym z głównych patomechanizmów prowadzących do subendokardialnego niedokrwienia w mechanizmie spadku przepływu w mikrokrążeniu w kardiomiopatii przerostowej.
W niewydolności serca zarówno przewlekłej, jak i ostrej dominują dwa mechanizmy uwalniania cTn. Jednym z nich jest napięcie ścian jam serca związane z przeciążeniem wzrastającym ciśnieniem i objętością krwi, prowadzące do poszerzenia i ścieczenia ścian i w tym mechanizmie martwicy komórek sercowych (podobny mechanizm w chorobach zastawki aortalnej). Drugim mechanizmem odpowiadającym za wzrost poziomów cTn jest apoptoza, aktywowana między innymi przez aktywację osi renina-angiotensyna-aldosteron, czynniki prozapalne, stymulację katecholaminami. Wzrost poziomów cTn w niewydolności serca jest związany z progresją choroby i niekorzystnym rokowaniem.
W zatorowości płucnej wzrost cTn jest spotykany u 30 do 50% pacjentów z pośrednią do ciężkiej postaci choroby i jest związany z ostrym przeciążeniem prawych jam serca. Podwyższone poziomy cTn ulegają zwykle normalizacji w ciągu około 40 godzin, w przeciwieństwie do ostrego niedokrwienia serca.
W ostrych zespołach neurologicznych, takich jak udar czy krwawienie podpajęcze również dochodzi do istotnego uwolnienia cTn, co ma obciążające znaczenie rokownicze. W pracy HS. Song i wsp. poddano analizie dane kliniczne 416 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu (10). Badacze wykluczyli pacjentów, u których podejrzewano świeży zawał serca lub stwierdzano istotną niewydolność nerek. Na podstawie oznaczeń poziomów cTnT wyróżniono grupę 45 chorych (10,1%) z podwyższonym powyżej punktu odcięcia poziomem cTnT (> 0,01 ng/ml) – cTnT (+) i 371 osobową grupę z poziomem cTnT w granicach normy – cTnT (-). W dalszej obserwacji u pacjentów z grupy cTnT (+) stwierdzano bardziej rozległe zaburzenia neurologiczne połączone z częstszym uszkodzeniem struktur wzgórza w porównaniu do grupy z cTnT (-).
Jednym z najbardziej powszechnych zespołów chorobowych, któremu towarzyszy podwyższony poziom cTn, szczególnie cTnT, jest zaawansowana niewydolność nerek (ZNN). W tym zespole, szczególnie sprzyjającym zaawansowaniu zmian miażdżycowych w tętnicach, nie zawsze zwiększonym poziomom troponin towarzyszą kliniczne dowody martwicy miokardium. W jednym z badań obejmujących 733 asymptomatycznych chorych z ZNN stwierdzono cTn powyżej 99 percentyla populacji referencyjnej u 82% dla cTnT i 6% dla cTnI (11). Po zastosowaniu współczynnika nieprecyzyjności pomiaru ≤ 10% (jak w definicji zawału serca) wartości te wynosiły odpowiednio 53% i 1%. Jako potencjalne przyczyny służące wytłumaczeniu tego zjawiska, w literaturze podawane są: dysfunkcja endotelium, przerost lewej komory serca, zwiększenie przepuszczalności błon komórkowych dla cytozolowej frakcji cTn, zaburzona funkcja wydzielnicza nerek. Powodem dla częściej stwierdzanych podwyższonych wartości cTnT w ZNN mają być: większa pula cytozolowa w komórce tej troponiny i jej większa od cTnI struktura molekularna. Podwyższone poziomy cTn w ZNN mają negatywne znaczenie rokownicze. W metaanalizie opublikowanej w 2005 roku, obejmującej 3931 asymptomatycznych dializowanych pacjentów stwierdzono na podstawie 23-miesięcznej obserwacji, że wzrost cTnT > 0,1ng/ml wiązał się z 2,67 razy większym ryzykiem umieralności w porównaniu do grupy bez wzrostu cTnT (12). Używanie cTnT do diagnostyki ostrego zawału serca w grupie pacjentów z ZNN wiąże się z wysokim procentem fałszywie dodatnich wzrostów tego markera. Troponiny I wydają się być bardziej użytecznym wskaźnikiem świeżej martwicy w tej grupie pacjentów, co znajduje potwierdzenie w literaturze.
W dostępnej literaturze pojawiają się również prace opisujące podwyższone poziomy cTn u zdrowych osób po ekstremalnym wysiłku fizycznym.R. O'Hanlon i wsp. poddali szczegółowym badaniom 17 biegaczy (średni wiek 33,5 lat) przed i po biegu maratońskim (13). Oznaczano seryjnie poziomy cTnI, NTproBNP, wykonano szczegółowe badania przy pomocy rezonansu magnetycznego, również po dożylnym podaniu gadolinu-DTPA w celu wykluczenia stanu zapalnego, martwicy czy tworzenia się lokalnego włóknienia w mięśniu serca. U 11 z 17 badanych maratończyków stwierdzono wzrost cTnI powyżej punktu decyzyjnego (> 0,03 μg/L) dla rozpoznania świeżej martwicy w 6 godzin po zakończeniu maratonu. W wykonanych badaniach obrazowych u żadnego z uczestników nie stwierdzono żadnych funkcjonalnych zmian związanych z podwyższeniem poziomu cTnI. Wzrost poziomu cTnI według autorów mógł być spowodowany odwracalnym zaburzeniem funkcji błony komórkowej kardiomiocytów, wtórnym do częściowego procesu odkształcenia serca w czasie wysiłku.
Podsumowanie
Wprowadzenie oznaczeń cTn do diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych w ogromnym stopniu poprawiło trafność postępowania diagnostycznego i leczniczego. W dużym stopniu pozwoliło to przedefiniować postępowanie kliniczne wobec wielu chorych, traktowanych pierwotnie jako niestabilna choroba wieńcowa i bardziej intensywnym postępowaniem leczniczym uchronić ich przed trwałym uszkodzeniem miokardium. Obecnie stosowane czułe testy diagnostyczne, dzięki dużej ujemnej wartości predykcyjnej, sięgającej 97-99% pozwalają również na pewne wczesne wykluczenie świeżego zawału serca. Ponadto stwierdzenie podwyższonych poziomów cTn jako wyrazu martwicy kardiomiocytów okazało się mieć istotne znaczenie prognostyczne w wielu jednostkach chorobowych, takich jak: stabilna choroba wieńcowa, cukrzyca typ II, zatorowość płucna, przewlekła niewydolność serca, udar mózgu. Z drugiej strony, jak nieustannie pokazuje praktyka kliniczna, interpretacja pomiarów cTn wymaga dużej czujności klinicznej w kontekście współtowarzyszących objawów i odchyleń w innych badaniach, znajomości patomechanizmów prowadzących do ich uwalniania, dynamiki zmian oraz czasu utrzymywania się podwyższonych poziomów. Tylko tak przeprowadzona analiza pozwoli na jak najbardziej użyteczne korzystanie w codziennej pracy z pacjentami, z istotnych informacji klinicznych, jakie niosą ze sobą podwyższone poziomy wysoko czułych markerów martwicy kardiomiocytów, niezależnie od jej przyczyny.
Piśmiennictwo
1. Wilson SR, Sabatine MS, Braunwald E et al.: Detection of myocardial injury in patients with unstable angina using a novel nanoparticle cardiac troponin I assay: observations from PROTECT-TIMI 30 Trial. Am Heart J 2009; 158: 386-391.
2. Hickman PE, Potter JM, Aroney C et al.: Cardiac troponin may released by ischemia alone, without necrosis. Clin Chim Acta 2010; 411: 318-323.
3. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti T et al.: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009; 361: 858-867.
4. Keller T, Zeller T, Peetz D et al.: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361: 868-877.
5. Bonaca M, Scirica BM, Sabatine MS et al.: Prospective evaluation of the prognostic implications of improved assay performance with a sensitive assay for cardiac troponin I. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2118-2124.
6. Viswanathan K, Kilcullen N, Morrell Ch et al.: Heart-Type Fatty Acid-Binding Protein Predicts Long-Term Mortality and Re-Infarction in Consecutive Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome who are Troponin-Negative. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2590-2598.
7. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA et al.: Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35. Eur Heart J 2009; 30: 162-169.
8. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS et al.: A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 361: 2538-2547.
9. Hallén J, Johansen OE, Birkeland KI et al.: Determinants and prognostic implication of cardiac troponin T measured by a sensitive assay in type II of diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol 2010; 9: 52-59.
10. Song HS, Back JH, Jin DK et al.: Cardiac troponin T elevation after stroke: relationships between elevated serum troponin T, stroke location and prognosis. J Clin Neurol 2008; 4: 75-83.
11. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA et al. : Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002; 106: 2941-2945.
12. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M et al.: Prognostic value of troponin T and I among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 112: 3088-3096.
13. Hallén R, Wilson M, Wage R et al.: Troponin release following endurance exercise: is inflammation the cause? a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magnet Resonance 2010; 12: 38-45.

otrzymano/received: 2010-10-15
zaakceptowano/accepted: 2010-11-10

Adres/address:
*Piotr Kokowicz
Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (22) 810-17-38
e-mail: kokowicz@kkcmkp.pl
Wydawca:
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku