© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2010, s. 192-194
*Krzysztof Jankowski1, Agnieszka Kaźmierczak1, Mirosław Grzeszczyk2, Anna Ognista-Gajda2, Magdalena Koczaj-Bremer1, Piotr Bienias1, Magdalena Durlik2, Piotr Pruszczyk1
Zastosowanie plazmaferezy w leczeniu ciężkiego zatrucia digoksyną – opis przypadku
Severe digoxin intoxication treated with urgent plasmapheresis – case report
1Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk
2Klinika Nefrologii i Transplantologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Magdalena Durlik
Streszczenie
Digoksyna jest lekiem od dawna stosowanym u części chorych z niewydolnością serca. Stosując ten lek, trzeba pamiętać o niebezpieczeństwie przedawkowania w związku z wąskim oknem terapeutycznym i możliwymi licznymi interakcjami lekowymi. Przedstawiono przypadek 55-letniej kobiety, leczonej równolegle digoksyną i amiodaronem, u której wystąpiły objawy ciężkiego zatrucia digoksyną, a stężenie leku w chwili przyjęcia do szpitala wynosiło 11,24 ng/ml. Ze względu na niedostępność przeciwciał Fab i ciężki stan chorej, zastosowano leczenie plazmaferezą z dobrym efektem.
Słowa kluczowe: zatrucie digoksyną, amiodaron, plazmafereza
Summary
Digoxin is a drug quite commonly used in some patients with congestive heart failure however potentially dangerous because its narrow therapeutic window and various drug interactions. We present a case of 55-year-old woman with congestive heart failure chronically treated with digoxin and amiodarone. Patient was previously hospitalized due to submassive pulmonary embolism and decompensated heart failure. Due to deterioration of general condition, patient was admitted a few days after the previous discharge and digoxin intoxication was suspected. Diagnosis was confirmed by significant elevation of plasma drug concentration – 11.24 ng/ml. As Fab antibodies were not available and clinical state of the patient was severe, urgent plasmapheresis was performed. Digoxin concentration after the procedure deceased to 3.3 ng/ml. Our observation suggests that urgent plasmapheresis may be an effective treatment of digoxin intoxication, especially when policlonal Fab antibodies therapy is not immediately available.
Key words: digoxin intoxication, amiodarone, plasmapheresis
Wstęp
Digoksyna jest jednym z najstarszych leków stosowanych w kardiologii, o szczegółowo zdefiniowanych wskazaniach. Podstawowe działanie digoksyny polega na wzroście siły i szybkości skaracania włókien kurczliwych mięśnia sercowego (działanie inotropowe). Lek działa poprzez zwiększanie uwalniania jonów wapnia z siateczki śródplazmatycznej, hamowanie aktywnego transportu kationów sodu i potasu przez błonę komórkową oraz zwiększanie prądu wapniowego do światła komórki. U chorych z niewydolnością serca digoksyna zmniejsza napięcie układu współczulnego, pobudza nerw błędny, poprawia zaburzoną czułość baroreceptorów oraz zmniejsza wydzielanie reniny (1, 2, 3, 4).
Digoksyna należy do leków z tzw. wąskim oknem terapeutycznym: skuteczne stężenie terapeutyczne leku w osoczu jest zbliżone do zakresu stężeń, przy których występują objawy niepożądane. Nawet niewielkie zmiany stężenia mogą takie objawy wywołać. Istotne znaczenie mają interakcje lekowe, powodujące zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu, zwykle w mechanizmie wzrostu absorbcji leku lub hamowania eliminacji.
Przedstawiono przypadek chorej, u której w leczeniu ciężkiego zatrucia digoksyną, zastosowano plazmaferezę.
Opis przypadku
55-letnia chora, wcześniej hospitalizowana przez kilka tygodni z powodu submasywnej zatorowości płucnej oraz niewydolności serca (klasa III/IV NYHA) na podłożu kardiomiopatii, najpewniej związanej z chemioterapią i radioterapią nowotworu sutka, była leczona w szpitalu, między innymi digoksyną w dawce 0,25 mg co drugi dzień oraz, z powodu licznych epizodów źle tolerowanego napadowego nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, amiodaronem w dawce 200 mg/dzień. Leki te zalecono do przewlekłego stosowania.
Aktualnie została przyjęta do Kliniki po 7 dobach od poprzedniej hospitalizacji, z powodu trwających od 4 dni nudności, wymiotów treścią pokarmową oraz pogorszenia stanu ogólnego. W chwili przyjęcia stwierdzono bradykardię 40/min, hipotonię 85/60 mmHg, zaburzenia elektrolitowe (hiponatremię i hiperkalemię), podwyższone stężenie kreatyniny (1,8 mg/dl), a w badaniu elektrokardiograficznym rytm z łącza przedsionkowo-komorowego.
Wysunięto podejrzenie zatrucia digoksyną. Rozpoznanie potwierdził wynik badania stężenia leku we krwi, które wynosiło 11,24 ng/ml (po ok. 28 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki leku).
Odstawiono digoksynę oraz amiodaron. Przez kolejną dobę stosowano intensywne nawadnianie, ale pomimo obfitej diurezy utrzymywały się objawy kliniczne oraz elektrokardiograficzne zatrucia. Ze wględu na brak dostępności przeciwciał Fab i zły stan kliniczny chorej, podjęto decyzję o zastosowaniu plazmaferezy.
Plazmaferezę z wymianą 2200 ml osocza przeprowadzono po ok. 56 godzinach od ostatniej dawki digoksyny, po ok. 28 godzinach od wykonania oznaczenia stężenia leku we krwi. Stężenie leku we krwi bezpośrednio po zabiegu wyniosło 3,3 ng/ml. Stan chorej uległ poprawie, ustąpiły wymioty, obserwowano powrót rytmu zatokowego o częstości 72/min z blokiem przedsionkowo-komorowym I°. Kontynuowano płynoterapię. Poziom digoksyny we krwi w 4 dobie po plazmaferezie wyniósł 1,12 ng/ml (ryc. 1).
Ryc. 1. Stężenie digksyny w kolejnych oznaczeniach (komentarz w tekście).
Dyskusja
Doustna postać digoksyny biernie wchłania się z przewodu pokarmowego w 60-80%. Lek w 20-30% wiąże się z białkami osocza. Jest wydalany w 50-70% przez nerki, w postaci niezmienionej.
U chorych z upośledzoną funkcją nerek i/lub współistniejącymi zaburzeniami elektrolitowymi (hipokalemia, hipomagnezemia, hipokalcemia) podczas przewlekłej terapii mogą pojawić się objawy zatrucia digoksyną (5).
Za śmiertelną uznaje się pojedynczą dawkę10-20 mg leku, chociaż w piśmiennictwie opisywano przyżyciowe wartości stężenia digoksyny we krwi, sięgające nawet 38 ng/ml (6, 7).
Przy podawaniu digoksyny należy pamiętać o możliwości interakcji z innymi lekami. Wiadomo, że równoczesne stosowanie amiodaronu może nawet podwoić stężenie digoksyny, w mechanizmie hamowania glikoproteiny P i zmniejszania jej wydalania (8, 9, 10, 11). Prawdopodobnie taka sytuacja zaistniała u naszej chorej.
W leczeniu zatrucia digoksyną uznaną metodą leczenia jest zastosowanie poliklonalnych przeciwciał Fab (12, 13, 14). Wskazaniem do tego leczenia jest podwyższone stężenie leku we krwi z objawami klinicznymi (nudności, uczucie zmęczenia, drgawki, wymioty, biegunka, zaburzenia widzenia itp.) i/lub zmianami elektrokardiograficznymi (blok przedsionkowo-komorowy, istotna bradykardia, rytm węzłowy, częstoskurcz przedsionkowy z blokiem i in.) (15, 16).
W przypadku braku dostępności przeciwciał Fab rozważane są inne metody lecznicze (przy ostrych zatruciach płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego, żywice jonowymienne: cholestyramina czy kolestipol, leczenie objawowe zaburzeń elektrolitowych, podawanie atropiny i leków antyarytmicznych).
Stosowanie forsowanej diurezy z użyciem diuretyków pętlowych nie jest zalecane ze względu na możliwość pogłębienia zaburzeń elektrolitowych, aczkolwiek w piśmiennictwie opisywano korzystne działanie furosemidu (16, 17, 18).
Zarówno digoksyna, jak też przeciwciała Fab nie są efektywnie usuwane z krążenia podczas hemodializy, dializy otrzewnowej i hemofiltracji. U chorych z zatruciem digoksyną i ciężką niewydolnością nerek terapię przeciwciałami Fab uzupełnia się plazmaferezą, która usuwając z krążenia kompleksy digoksyna-przeciwciała Fab, może zapobiec zjawisku „rebound toxicity". Brak jest doniesień o korzyściach ze stosowania plazmaferezy jako jedynej metody leczenia w zatruciu digoksyną (19, 20, 21, 22).
U naszej chorej wykonano jeden zabieg plazmaferezy, uzyskując istotne zmniejszenie stężenia digoksyny, z poprawą stanu i ustąpieniem zmian elektrokardiograficznych.
Wydaje się, iż plazmafereza może być skutecznym zabiegiem leczniczym w zatruciu digoksyną, w szczególności przy braku alternatywnych sposobów leczenia.
Piśmiennictwo
1. Spratt KA, Doherty JE: Principles and practice of digitalis. [In:] Cardiovascular drug therapy (ed. Messerli F.H.), chapter 125: Positive inotropic agents (ed. Cohn J.N., Colucci W.S), 2nd edition, W.B. Saunders Company 1996; p.1136-1146.
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al.: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008; 10: 933-989.
3. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al.: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eurospace 2006; 8: 651-745.
4. Sonnenblick M, Bauman JL, Didomenico RJ, Galanter WL: Mechanisms, manifestations, and management of digoxin toxicity in the modern era. Am J Cardiovasc Drugs 2006; 6: 77-86.
5. Abraham AS, Meshulam Z, Eylath U: Correlation between manifestations of digoxin toxicity and serum digoxin, calcium, potassium and magnesium concentrations and arterial pH. Br Med J 1983; 226: 1089-1091.
6. Gosselin RE, Smith RP, Hodge HC: Clinical toxicology of commercial product. 5th ed. Williams and Wilkinson. Baltimore 1984; p. III-153.
7. Ranquin R, Parizel G: Massive digoxin intoxication. Report of a case with serum digoxin level correlation. Acta Cardiol 1975; 30: 375-382.
8. Marcus FI, Fenster PE: Drug therapy. Digoxin interactions with other cardiac drugs. J Cardiovasc Med 1983; 8: 25-8.
9. Robinson KC, Walker S, Johnston A et al.: The digoxin-amiodarone interaction. Circulation 1986; 74: II-225.
10. Johnston A, Walker S, Robinson KC et al.: The digoxin-amiodarone interaction. Br J Clin Pharmacol 1987; 24: 253P.
11. Robinson K, Johnston A, Walker S et al.: The digoxin-amiodarone interaction. Cardiovasc Drugs Ther 1989; 3: 25-28.
12. Smolarz A, Roesch E, Lenz E et al.: Digoxin specific antibody (Fab) fragments in 34 cases of severe digitalis intoxication. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 1985; 23: 327-340
13. Hauptman PJ, Kelly RA: Digitalis. Circulation 1999; 99: 1265-1270.
14. Ip D, Syed H, Cohen M: Digoxin specific antibody fragments (Digibind) in digoxin toxicity. Br Med J 2009; 3: 339 (w druku): b2884.doi:10.1136/bmj.b2884, www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez. Wejście dnia 21.09.2009 r.
15. ACC/AHA/ESC Practice guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – executive summary. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1093.
16. Williamson KM, Thrasher KA: Digoxin toxicity: an evaluation in current clinical practice. Arch Intern Med 1988; 158: 2444-2449.
17. Olson KR (ed.): Poisoning and drug overdose. 3rd edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York 1999; p. 129.
18. Rotmensch HH, Graff E, Terdiman R et al.: Furosemide-induced forced diuresis in digoxin intoxication. Arch Intern Med 1978; 138: 1495-1497.
19. Samtleben W, Mistry-Burchardi N, Hartmann B et al.: Therapeutic plasma exchange in intensive care setting. Ther Apher 2001; 5: 351-357.
20. Zdunek M, Mitra A, Mokrzycki MH: Plasma exchange for the removal of digoxin-specific antibody fragments in renal failure: timing is important for maximizing clearance. Am J Kidney Dis 2000; 36: 177-183.
21. Santos-Araujo C, Campos M, Gavina C et al.: Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin intoxication and acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 257-258.
22. Feinfeld DA, Rosenberg JW, Winchester JF: Three controversial issues in extracorporeal toxin removal. Semin Dial 2006; 19: 358-362.

otrzymano/received: 2010-01-21
zaakceptowano/accepted: 2010-02-19

Adres/address:
*Krzysztof Jankowski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa
tel.: (22) 502-11-44
e-mail: janko2000@op.pl
Publisher:
Patronage:

Please click on selected cover

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku