© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6, s. 210-218
*Jan Orłowski, Waldemar Rylski
Złamania wewnątrzstawowe dalszej nasady kości udowej
Intraarticular fractures of distal femur
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Stanisław Pomianowski
Streszczenie
Złamanie wewnątrzstawowe dalszej nasady uda jest jednym z najcięższych uszkodzeń kończyny dolnej. Przyczyną są najczęściej urazy komunikacyjne, w których dochodzi do bezpośredniego uderzenia kolanem o deskę rozdzielczą samochodu.
Złamania wewnątrzstawowe wymagają leczenia operacyjnego polegającego na anatomicznym ustawieniu powierzchni stawowej i solidnym zespoleniu odłamów, pozwalającym na szybką rehabilitację. Operacja jest rozległa, trudna technicznie i obciążająca dla chorego. Wymagany jest rozległy dostęp do miejsca złamania z preparowaniem tkanek miękkich co uszkadza unaczynienie i upośledza ukrwienie fragmentów kostnych. We współczesnej traumatologii stawów nadal obowiązują dotychczasowe kanony tj, nastawienie i zespolenie fragmentów pozwające na szybkie podjecie funkcji stawu, lecz zmienił się sposób leczenia operacyjnego w jaki się to uzyskuje. Odstąpiono od zespoleń masywną płytą kątową na rzecz techniki małoinwazyjnej i zespoleń przezskórnych. Przykładem współczesnych rozwiązań w leczeniu chirurgicznym jest metoda LISS. Polega ona na krytym nastawieniu złamania i przezskórnym zespoleniu kłykci śrubami i blokowaną płytą.
Przedstawiono przypadek zespolenia złamania wieloodłamowego dalszego końca kości udowej za pomocą płyty LISS. Niestety, koszt implantu i instrumentarium nie pozwalają na powszechne zastosowanie tej metody we wszystkich szpitalach.
Słowa kluczowe: złamanie, kość udowa, dalsza nasada
Summary
The treatment od distal femoral fractures was for a long time associated with high complications rates. Plate osteosynthesis and intramedullary nailing suffered from considerable rates of infection, non-union and malalignment.
The biological osteosynthesis and minimally invasive approaches has resulted in a decrease in complication rates and ultimately led to the concept of the less invasive stabilization system – LISS.
The LISS has been designed to preserve periostal perfusion and to facilitate a minimally invasive application. The main LISS components include multiple – fixed angle screws and an insertion handle for submuscular sliding of a fixator, self-drilling, unicortical screws for fixation of the diaphyseal fracture fragments.
The LISS is a useful implant for treatment of distal femoral fractures, especially when bone quality is poor.
Key words: fracture, distal femur
Złamania wewnątrzstawowe dalszej nasady kości udowej należą do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu. Powstają w następstwie działania urazu wysokoenergetycznego. Często przyczyną jest uderzenie kolanem o deskę rozdzielczą samochodu, jak to ma miejsce w urazach komunikacyjnych.
Typy złamań obwodowego końca kości udowej (ryc. 1, 2):
1. złamania nadkłykciowe,
2. złamania wewnątrzstawowe.
Ryc. 1. Podział A-O złamań obwodowego odcinka kości udowej.
Typ A – złamanie nadkłykciowe, pozastawowe,
Typ B – wewnątrzstawowe złamanie jednego kłykcia,
Typ C – wewnątrzstawowe złamania nad i międzykłykciowe.
Ryc. 2. Typy wewnątrzstawowych międzykłykciowych i nadkłykciowych złamań dalszej nasady kości udowej wg podziału A-O.
Morfologicznie wyróżniamy złamanie jednego kłykcia lub złamania obu kłykci, które przybierąją formę litery T, Y lub V.
Złamanie wewnątrzstawowe obwodowej nasady kości udowej to najcięższe uszkodzenie kończyn. Jeszcze do niedawna było rzadko spotykane, ale wraz z rozwojem motoryzacji obecnie liczba tych złamań znacznie wzrosła.
Częstość występowania powikłań w postaci zaburzeń zrostu kostnego, zniekształceń osi kończyny i zakażeń kości jest bardzo wysoka i wg różnych autorów wynosi od siedmiu do nawet kilkudziesięciu procent.
Leczenie
Wewnątrzstawowe złamania dalszej nasady kości udowej w większości stanowią wskazania do leczenia operacyjnego. Zachowawcze nastawienie odłamów jest trudne ze względu na częste wtórne przemieszczenia fragmentów powodowane działaniem mięśni – głównie mięśnia brzuchatego łydki. Skurcz tego mięśnia przemieszcza całą nasadę kątowo ku tyłowi.
Leczenie bezoperacyjne polegające na długotrwałym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym lub leczeniu wyciągiem szkieletowym – paradoksalnie stanowi znacznie większe zagrożenia dla życia chorego niż zabieg operacyjny. Dotyczy to szczególnie osób w zaawansowanym wieku, otyłych i ze schorzeniami układowymi, np. cukrzycą, astmą, niewyrównaną niewydolnością krążeniowo-oddechową itp.
Do leczenia bezoperacyjnego kwalifikujemy w zasadzie złamania u ludzi młodych, zdrowych, w zależności od typu złamania i pierwotnego przemieszczenia odłamów.
Jeśli chodzi o leczenie operacyjne, to nie ma zgodności autorów co do optymalnego sposobu osteosyntezy.
W ostatnim dwudziestoleciu techniki operacyjne w leczeniu złamań stawowych dalszej nasady uda uległy znacznej zmianie. Odstępuje się od rozległego dostępu na rzecz operacji minimalnie inwazyjnych.
W złamaniach wewnątrzstawowych jednego kłykcia zwykle wystarcza zespolenie kaniulowanymi śrubami gąbczastymi. Zawsze stosuje się co najmniej dwie śruby, aby uniknąć obrotowego przemieszczenia odłamu wokół wprowadzonego jednego implantu (ryc. 3-5).
Ryc. 3. W leczeniu operacyjnym złamania jednego kłykcia zwykle wystarczające jest zespolenie co najmniej dwiema śrubami gąbczastymi.
Ryc. 4. W złamaniach nadkłykciowych i międzykłykciowych nadal standardowymi metodami operacyjnymi są zespolenia płytą kątową lub płytą DCS.
Ryc. 5. Zastosowanie płyty kątowej z aparatem dociskowym Mullera. Obecnie technika rzadko stosowana.
Sposób wykonania operacyjnego zespolenia złamań wewnątrzstawowych dalszej nasady kości udowej
Chory leży na plecach z podpórką pod stawem kolanowym w zgięciu do 15 stopni. Znieczulenie ogólne lub przewodowe. Opaskę uciskową staramy się założyć jak najwyżej – zwykle nastręcza to wiele trudności, szczególnie u osób otyłych lub mocno zbudowanych z dobrze rozwiniętymi mięśniami.
W zależności od rodzaju złamania (ryc. 6-9) stosuje się cięcie boczne sięgające od bocznej powierzchni szczytu guzowatości piszczeli biegnące nad kłykciem bocznym kości udowej, a następnie równolegle do przedniej powierzchni trzonu kości udowej. Powięź szeroką nacina się podłużnie i rozwarstwia włókna głowy bocznej mięśnia czworogłowego.
Ryc. 6. Dostęp operacyjny do zespolenia od strony kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
Ryc. 7. W złamaniach bez przemieszczenia płyty T pozwalają na równie mocne zespolenie jak płyty kątowe.
a, b – zespolenie za pomocą płyty i śrub.
c – w złamaniach wieloodłamowych konieczne jest nieraz zespolenie dwupłytkowe z użyciem przeszczepu kości gąbczastej
Ryc. 8. Miejsce złamania nadkłykciowego odsłaniamy za pomocą podważki (ek) Hohmanna.
Ryc. 9. Nastawienie i zespolenie złamanych kłykci wymaga szczególnej precyzji przy wprowadzaniu drutów kierunkowych i śrub dociskowych.
Po otwarciu stawu kolanowego wypłukujemy skrzepy krwi oraz drobne fragmenty kostne i chrzęstne. Pod kontrolą wzroku nastawiamy odłamy, bacząc by powierzchnia stawowa była ustawiona anatomicznie, bez uskoków i z zachowaną gładkością chrząstki stawowej.
Po nastawieniu fragmentów kostnych ustalamy je czasowo kościo-trzymaczem, a następnie wprowadzamy równolegle do powierzchni stawowej dwa kierunkowe druty Kirschnera. Kontrolujemy ustawienie odłamów na monitorze TV.
Przy korzystnym ustawieniu odłamów zespalamy je dwiema śrubami gąbczastymi, stosując docisk pozwalający na uzyskanie dobrej stabilizacji.
W złamaniach między i nadkłykciowych wprowadzamy kolejny drut kierunkowy Kirschnera dla ostrza płyty kątowej lub DCS (ryc. 10).
Ryc. 10. Zespolenie złamań obwodowej nasady uda płytą kondylarną DCS umożliwia docisk złamanych kłykci kości udowej.
Ustawienie ostrza płyty A-O lub śruby płyty DCS pod kątem 95 stopni zapewnia zachowanie fizjologicznej koślawości stawu kolanowego po zespoleniu odłamów.
Zwróć uwagę na rozległość dostępu operacyjnego.
Teraz następuje kontrola radiologiczna.
a. zastosowanie płyty kątowej:
Kanał dla ostrza płyty wytwarza się za pomocą specjalnego dłuta z kanałem kierunkowym dla gwoździa Kirschnera. Dokonujemy pomiaru długości ostrza płyty. Długość ramienia pionowego płyty powinna wynosić minimum 3 otwory dla śrub – powyżej szczytu szczeliny złamania.
W wytworzony kanał wprowadzamy ostrze płyty pobijając młotkiem, najlepiej za pomocą specjalnego pobijaka. Należy zwrócić szczególną uwagę na równoległe ułożenie ramienia płyty na trzonie kości udowej, bacząc by nie uszkodzić udowego przyczepu więzadła pobocznego strzałkowego! (ryc. 11).
Ryc. 11. Podczas wprowadzania poziomego ramienia płyty należy unikać uszkodzenia przyczepu więzadła pobocznego strzałkowego.
Ryc. 12. Poprawne technicznie zespolenie złamania nad i przezkłykowego płytą kątową A-O (przypadek własny).
Po ponownej kontroli radiologicznej, zaczynając od końcowego otworu płytę ustalamy śrubami dwukorowymi.
Kanały dla śrub nawiercamy za pomocą tulei, kontrolującej ich prostopadły przebieg do płyty.
b. zastosowanie płyty DCS:
Po wprowadzeniu drutu kierunkowego Kirschnera i kontroli radiologicznej, za pomocą przymiaru ustalamy długość śruby kłykciowej zwracając uwagę na to, by jej długość była mniejsza o 5 mm od pomiaru pierwotnego i aby koniec śruby nie przebijał wąskiej warstwy korowej kłykcia przyśrodkowego. Odłamy można czasowo ustalić kościotrzymaczem. Po nagwintowaniu kanału po drucie Kirschnera wprowadzamy śrubę kłykciową.
Ramię poziome płyty łączy się ze śrubą dociskową, a pionowe ramię płyty zespalamy śrubami dwukorowymi. Po zastosowaniu drenażu podciśnieniowego ranę zamykamy szwami warstwowymi. Opatrunek aseptyczny, z zastosowaniem miernego ucisku za pomocą opaski elastycznej nakładanej na warstwę waty.
Powszechnie stosowany boczny dostęp do leczenia operacyjnego dalszej nasady kości udowej nie daje dobrego wglądu do złamania wewnątrzstawowego, zwłaszcza, gdy wyłamany jest przyśrodkowy kłykieć kości udowej.
W tych przypadkach zachodzi konieczność zastosowania rozległego dostępu i preparowania tkanek, co uszkadza ukrwienie odłamów kostnych. Potwierdziły to prace doświadczalne Farouka i współpracowników (1).
W 1996 roku Krettek i wsp. (2) (ryc. 13) przedstawili metodę przezstawowego dostępu i osteosyntezę płytą wprowadzaną wstecznie (TARPO – transarticular approach and retrograde platre osteosynthesis).
Ryc. 13. Stosowanie tradycyjnych sposobów zespalania wieloodłamowych złamań wewnątrzstawowych z użyciem płyt kątowych A-O lub płyty DCS wymaga rozległego dostępu operacyjnego, nawet z koniecznością oddłutowania przyczepu ścięgna rzepkowego do guzowatości piszczeli.
Technika ta zmniejsza rozległość traumatyzacji tkanek i naczyń krwionośnych, a dostęp operacyjny daje dobry wgląd do stawu oraz umożliwia anatomiczne nastawienie i zespolenie śrubami dociskowymi. Następnie zrekonstruowany blok nasady zespalamy z trzonem kości udowej wprowadzoną wstecznie, od stawu płytą metalową.
W ostatnich latach wprowadzono nowe techniki operacyjne umożliwiające zespolenie złamania bez konieczności szerokiego odsłaniania odłamów i nastawienia złamania w ranie operacyjnej.
W 1997 Krettek (3) wprowadził nową technikę i metodę tzw. minimalnie inwazyjnej przezskórnej osteosyntezy płytkowej (MIPPO – minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis), w której po zamkniętej repozycji złamane kłykcie uda zespalane są przezskórnie śrubami kłykciowymi pod kontrolą rentgenowskiego toru wizyjnego. Następnie z małego cięcia 3-4 cm wprowadza się wstecznie od kłykcia bocznego pod głową boczną mięśnia dwugłowego uda, wzdłuż trzonu kości udowej blokowaną płytę, którą mocujemy za pomocą prowadnicy przezskórnie śrubami blokowanymi. Blokowana płyta uniemożliwia jej docisk do zespalanej kości (2, 3, 4, 5) (ryc. 14, 15).
Ryc. 14. Metoda LISS – prowadnica do zespolenia płytą systemu blokowanego.
Ryc. 15. Płyta LISS z gwintowanymi, numerowanymi otworami dla śrub korowych.
Nowoczesne metody osteosyntezy w złamaniach śródstawowych dalszej nasady kości udowej
Technika operacyjna w zespoleniu gwoździem odkolanowym – metoda „retro grad” (ryc. 16-25)
Ryc. 16. Samorozwiercające i samogwintujące śruby jednokorowe stosowane w technice zespalania LISS.
Gwintowane głowice śrub i gwint w otworze płyty stwarza możliwość zablokowania płyty w pewnej odległości od trzonu.
Ryc. 17. Zwróć uwagę na ułożenie płyty na kłykciu bocznym kości udowej.
Ryc. 18. Prawidłowe i wadliwe wkręcanie śrub jednokorowych przy mocowaniu płyty LISS.
Ryc. 19. Wieloodłamowe, wewnątrzstawowe złamanie obwodowego końca kości udowej. Zespolenie metodą tradycyjną wymagało by rozległego dostępu operacyjnego od guzowatości piszczeli prawie aż do krętarza większego kości udowej. Chorą zakwalifikowano do zespolenia z zastosowaniem płyty LISS o długości 32 cm.
Ryc. 20. Ułożenie chorej na stole operacyjnym.
Ryc. 21. Podczas operacji zdecydowano na otwarte nastawienie złamania wewnątrzstawowego i zespolenie rozbitych kłykci za pomocą śrub dociskowych.
Ryc. 22. Użycie prowadnicy do wprowadzenia śrub kłykciowych i wprowadzenia pod głową boczną mięśnia czworogłowego uda płyty LISS.
Ryc. 23. Prowadnica służy również do wprowadzenia kolejnych śrub, wykorzystując tuleje wprowadzone do otworów płyty prowadnicy. Operacje kończy przezskórne zespolenie wymaganą liczba śrub jednokorowych blokowanych i (lub) dwukorowych.
Ryc. 24. Zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne. Ze względu na bardzo wysokie złamanie uda z wolnymi odłamami zespolenie wykonano za pomocą śrub dociskowych dwukorowych (przypadek własny).
Ryc. 25. Wynik po 4 miesiącach. Chora w trakcie leczenia usprawniającego.
Zespolenia śródszpikowe – należą do zespoleń „biologicznych”, ponieważ oszczędzają tkanki, przez co zmniejsza się liczba komplikacji – przede wszystkim liczba zaburzeń zrostu lub zakażeń pooperacyjnych.
Wskazaniem do zastosowania śródszpikowego zespolenia odkolanowego są złamania nadkłykciowe powikłane wyłamaniem dużego fragmentu wewnątrzstawowego.
Sposób wykonania zespolenia
Chory leży na plecach – kończyna swobodnie zwisa na podpórce pod stawem kolanowym (ryc. 26). Z cięcia przyprostnego obok ścięgna rzepkowego odsłania się staw kolanowy. Wypłukujemy skrzepliny i wolne fragmenty kostno-chrzęstne. Kontrolujemy stan łąkotek oraz więzadeł. Pod kontrolą wzroku nastawiamy wyłamane kłykcie i czasowo unieruchamiamy kościotrzymaczem.
Ryc. 26. Ułożenie chorego do zespolenia odstawowego kości udowej.
Nawiercamy otwór dla gwoździa na wysokości 1cm powyżej górnego brzegu dołu międzykłykciowego. Nie rozwierca się kanału szpikowego! Wprowadzamy gwóźdź śródszpikowy i ryglujemy śrubami dalszą nasadę kości udowej (ryc. 27-29).
Ryc. 27. Gwoździe odkolanowe stosowane w leczeniu środstawowych złamań dalszej nasady uda.
Ryc. 28. Miejsce wprowadzania gwoździa śródszpikowego w technice odkolanowego zespolenia.
Ryc. 29. Wprowadzona śruba ryglująca gwóźdź śródszpikowy jest zarazem implantem zespalającym złamane kłykcie.
Przy pomocy celownika wykonujemy ryglowanie górnego końca gwoździa w trzonie kości udowej.
Szew warstwowy rany kończy operację. Opatrunek aseptyczny z użyciem niewielkiego ucisku opaską elastyczną. Zdjęcie szwów ma miejsce 10-12 dnia.
Metoda odstawowego zespolenia śródszpikowego nie powinna być stosowana w złamaniach wieloodłamowych.
Postępowanie pooperacyjne
Jeśli uznamy, że zespolenie spełnia wymogi stabilności, to niezależnie od metody operacyjnej bierne ćwiczenia stawu kolanowego i napinanie mięśni wykonujemy począwszy od 3-4 dnia po operacji. Stosujemy ćwiczenia na szynie CPM od 15 stopni zwiększając zakres zgięcia w kolanie w kolejnych dniach. Pionizacja chorego wskazana jest po 7-10 dniach – chory rozpoczyna naukę chodzenia przy pomocy kul pachowych początkowo bez obciążania, a od 3 tygodnia ze stopniowym obciążaniem wagą ciała. W trakcie leczenia usprawniającego musimy brać pod uwagę stopień zaawansowania osteoporozy i niebezpieczeństwo destabilizacji zespolenia (6, 7).
Piśmiennictwo
1. Farouk O., Krettek C., Miclau T., i wsp.: Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity results of cadaver injection study. J. Injury, 1997, 28 Suppl. 1: 20-30.
2. Krettek C.P., Schandelmeier P., Tscherne H.: Transarticulare Reconstruction, Perkutane Platenoosteosynthese und Retrograde Nagelung. Unfallchirurg. 1996, 99.
3. Krettek C., Schandelmeier P., Miclau T., Tscherne K.: Minimally invasive percutaneus olate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury 1997;28 suppl. 1:A2O-3O.
4. Krettek C., Muller M., Miclau T.: Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury.2001 Dec. 32 Suppl. 3: SC14-23.
5. Schutz M., Muller M., Krettek C., i wsp.: Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS: a prospective multicenter study. Results of a clinical study with special emphasis on difficult cases. Injury 2001 Dec. 32 Suppl. 3: SC48-54.
6. Giannoudis P.V., Schneider E.: Principles of fixation of osteoporotic fractures. J. Bone Joint Surgery Br. Voume, 2006, 88-B, 10, 1272-1278.
7. Markmiller M., Konrad G.,Sudkamp N.: Femur-LiSS and distal femoral fractures: are there differences in outcome and complications? Clin. Orthop. Relat. Res., 2004 Sepo. (426): 252-257.

otrzymano/received: 2007-01-29
zaakceptowano/accepted: 2007-05-07

Adres/address:
*Jan Orłowski
Klinika Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii CMKP SPSK im. Prof. A. Grucy
ul. Konarskiego 13, 05-400 Otwock
tel./fax (0-22) 788-56-75, e-mail: janor2@wp.pl

Pełna wersja artykułu Złamania wewnątrzstawowe dalszej nasady kości udowej dostępna w Czytelni Medycznej Borgis.
Wydawca:
Patronat:

Proszę kliknąć w wybraną okładkę aby przejść na stronę czasopisma

New Medicine

Postępy Fitoterapii

Medycyna Rodzinna



Nowa Pediatria



Nowa Medycyna



Nowa Stomatologia

Copyright © Wydawnictwo Medyczne Borgis 2006-2014
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku